Erradicadas: varíola, poliomielite e sarampo.
Em fase de erradicação: raiva humana, tétano neonatal e a rubéola congênita.
Endêmicas (é aquela que persiste em níveis semelhantes ao longo dos anos): doença de Chagas e a hanseníase.
Outras: difteria, rubéola, coqueluche, tétano acidental, febre tifóide, oncocercose, filariose e a peste.
O Ministério da Saúde tem investido nos municípios e nos estados para a detecção precoce e a adoção de medidas eficazes, como a vacinação de rotina e as campanhas de vacinação.
O critério epidemiológico de confirmação da doença é todo o caso suspeito que teve contato com caso confirmado, em seu período de transmissibilidade.
Comunicantes são pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria.
Anatoxina (toxóide): toxina tratada pelo formol ou outras substâncias, que perde sua capacidade toxigênica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxóides são usados para induzir a imunidade ativa e específica contra doenças.
Caso Autóctone: caso contraído pelo enfermo na zona de sua residência.
Fômites: objetos de uso pessoal do caso clínico ou portador, que podem estar contaminados e transmitir agentes infecciosos e cujo controle é feito por meio de desinfecção.
Interferon: proteína de baixo peso molecular produzida por células infectadas por vírus. O interferon tem a propriedade de bloquear as células sadias da infecção viral, suprimindo a multiplicação viral nas células já infectadas. É um ativo contra um amplo espectro de vírus.
Morbidade: é como se apresenta o comportamento de uma doença ou um agravo à saúde em uma população exposta. É calculada pelos coeficientes de prevalência e incidência.
Patogenicidade: capacidade de um agente biológico causar doença em um hospedeiro suceptível.
Pródromos: sintomas indicativos do início de uma doença.
Quimioprofilaxia: administração de uma droga para prevenir uma infecção ou a progressão de uma infecção.
Quimioterapia: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doença clinicamente reconhecida ou eliminar seu progresso.
Recrudescência: exacerbação das manifestações clínicas ou anatomopatológicas de um processo mórbido.
Notificação compulsória internacional: cólera, febre amarela e peste.
DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM TENDÊNCIA DESCENDENTE
Varíola e a Varíola Menor ou Alastrim
Doença infecto-contagiosa causada por um Orthopoxvirus, um dos maiores vírus que infectam seres humanos.
Incubação é de cerca de 12 dias.
QC: febre, mal-estar, mas depois surgem dores musculares e gástricas e vômitos violentos.
As pústulas típicas ocorrem primeiro na boca, depois nos membros e de seguida generalizadas.
Diagnóstico: análise pelo microscópio electrônico de líquido das pústulas.
A varíola não tem cura. A única medida eficaz é a vacinação.
Foi erradicada por um programa de vacinação promovido pela OMS na década de 1970. A vacina é baseada na administração de vírus vivo vaccinia (o nome vacina vem do nome deste vírus já que foi a primeira vacina), aparentado da varíola.
No Brasil foi primeiramente referenciada em 1563 na Ilha de Itaparica causando grande número de casos e óbitos, principalmente entre os indígenas.
Edward Jenner em 1796 reparou que as mulheres que retiravam o leite às vacas não apanhavam varíola e descobriu que a sua imunidade devia-se à infecção não perigosa com cowpox (vaccinia ou varíola das vacas). Ele propagou a prática de usar para inoculação antes o vírus vaccinia descobrindo a vacina contra a varíola, a primeira vacina criada. Esse método de imunização ainda se denomina hoje vacina devido ao vírus vaccinia.
Além disso a vacina é barata e estável, mas não pertence ao calendário vacinal.
Difteria ou Crupe
Causada pelo bacilo gram positivo Corynebacterium diphtheriae, que se aloja nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz, nas mucosas e na pele.
Incubação: 1 a 6 dias.
Transmissibilidade: 2 semanas após o início dos sintomas, parando 2 dias após iniciar o antibiótico.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.
A proteção do soro anti-diftérico dura por 2 semanas. A doença não confere imunidade permanente.
Aumenta sua incidência nos meses frios.
Caso suspeito: infecção da orofaringe com placas aderentes ocupando as amígdalas.
QC: placas comprometendo pilares ou úvulas, além das amígdalas, placas na traquéia ou laringe, miocardite, paralisia dos nervos periféricos.
Medidas: isolamento respiratório por 14 dias após introduzir antibioticoterapia.
A detecção precoce só é possível pela busca ativa dos casos, por visitas às comunidades buscando casos de amidalite.
Todos os comunicantes de difteria deverão ser examinados e ficar sob vigilância por 7 dias a partir da exposição, vacinando os não vacinados, os inadequadamente vacinados e os de estado vacinal desconhecido.
Investigação de comunicantes: coletar material da nasofaringe e orofaringe e da lesão de pele para fazer cultura. Na coleta, não remover a pseudomembrana.
A vacina antidiftérica tem uma eficácia de 80%.
Não aguardar os resultados para realizar as medidas de controle: vacinação com toxóide diftérico (CI em quadros neurológicos ativos), vacinação de bloqueio vacina nas áreas de contato e isolamento. O soro anti-diftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.
Para se diagnosticar um portador, é preciso coletar amostras das secreções nasais, de orofaringe e de lesões de pele para fazer cultura.
Medicamento de escolha: 1) Eritromicina, 2) Penicilina G Benzatina e 3) Clindamicina.
Coqueluche ou Tosse Comprida ou Tosse de Guariba
Causada pelo bacilo gram negativo Bordetella pertussis.
Transmitida por gotículas de secreção eliminadas na respiração.
Transmissibilidade de 5 dias a 3 semanas após início da tosse.
Imunidade através da DTP por 5 a 10 anos.
A vacina de coqueluche tem uma eficácia de 75 a 80%.
Comum ocorrer em populações aglomeradas, na primavera e verão.
Maior risco em crianças menores de 1 ano.
A investigação laboratorial dos casos suspeitos é obrigatória.
Caso suspeito: tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um sintoma: tosse paroxística, guincho inspiratório ou vômitos pós-tosse.
Costuma apresentar leucocitose acima de 20.000 leucócitos/mm3 e linfocitose acima de 10.000 linfócitos/mm3.
Cuidados com o doente: oxigenação, broncoaspiração, proteção individual para evitar a disseminação bacteriana, isolamento respiratório e antimicrobiano (eritromicina, SMZ+TMP).
Faz-se o bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade.
Investiga-se os comunicantes, pessoas que tiveram contato com o paciente no período de transmissibilidade, coletando material da nasofaringe dos que estiverem com tosse e verificando a caderneta de vacinação, e corrigindo a vacinação.
Faz-se quimioprofilaxia em comunicantes íntimos menores de 1 ano, em comunicantes íntimos não vacinados menores de 7 anos, comunicantes adultos que trabalham em profissões com contato com outras crianças menores de 5 anos e imunodeprimidos, em comunicantes íntimos que são imunodeprimidos e em comunicantes íntimos que residem com menores de 1 ano.
Não se deve aguardar o resultado dos exames para o desencadeamento das medidas de controle.
CI da vacina DTP: quadro neurológico em atividade.
Tétano
Causado pelo bacilo gram positivo esporulado anaeróbio Clostridium tetani.
Letalidade de 70%.
Incubação de 1 a 30 dias.
Caso suspeito: dificuldade para deglutir, trismo, hipertonia dos masseteres, contraturas musculares progressivas.
QC: contratura dos músculos da mímica, riso sardônico, pregueamento frontal, abdome em tábua, opstótono, rigidez de nuca, rigidez de membros, solução de continuidade na pele ou mucosas e paciente lúcido.
Medidas: colocar o paciente num ambiente de pouca luminosidade, poucos ruídos, temperatura estável, e abaixo da temperatura corpórea.
A vacina é conservada entre +2º C e +8º C. Seu congelamento provoca a desnaturação protéica e perda da sua funcionabilidade.
A vacina antitetânica tem uma eficácia de 99%.
Em ferimentos graves, profundos, sujos, com corpos estranhos, com tecido desvitalizado, puntiformes, por ara branca ou de fogo, fraturas expostas, mordeduras ou queimaduras (cada um desse é considerado de alto risco para tétano): 1) quando o paciente tem vacinação menor que 3 doses ou incerta, deve receber o soro antitetânico. 2) Quando o paciente é imunodeprimido ou desnutrido grave , toma o soro. 3) Quando o paciente tem as 3 doses da vacina, sendo a última há mais de 5 anos, toma uma dose de reforço.
Tétano Neonatal ou Mal de Sete dias
A criança tem dificuldade de sucção.
Ocorre por contaminação do coto umbilical.
Incubação 7 dias.
Caso suspeito: todo RN que nasceu bem, sugou normalmente e a partir do 2º até o 28º dia, apresenta dificuldade de mamar ou que for a óbito neste período.
QC: pára de mamar, contraturas musculares, face e lábios contraídos, olhos cerrados, hiperflexão dos membros junto ao tórax, dorsiflexão dos pés.
Quando a gestante tem as 3 doses da vacina, sendo a última há mais de 5 anos, toma uma dose de reforço.
Poliomielite ou Paralisia Infantil
Causada pelo poliovírus selvagem do gênero Enterovírus, família Picornaviridae.
Doença viral aguda que cursa com paralisia flácida de início súbito (evolução menor que 3 dias). Acomete em geral membros inferiores, de forma assimétrica.
QC: flacidez muscular com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido.
Em 1994, o Brasil recebeu o certificado de erradicação. Mas a persistência em outros continentes mantém o risco de importação do vírus, justificando a permanência da vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas.
Transmissão pela via fecal-oral ou oral-oral (por gotículas de muco da orofaringe).
Incubação: de 2 a 30 dias.
A vigilância visa manter erradicada a poliomielite no Brasil, investigando todo o caso de deficiência motora flácida de início súbito em menores de 15 anos ou mais velhas se tiverem suspeita de poliomielite.
Caso suspeito: deficiência motora flácida de início súbito em menores de 15 anos ou qualquer idade se tiverem suspeita de poliomielite.
Confirma-se isolando o poliovírus selvagem na amostra de fezes do caso nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor.
Efeitos adversos da vacina: paralisia flácida aguda iniciada entre 4 e 45 dias após vacina, ou após contato com criança que tenha recebido a vacina oral até 40 dias antes.
Sarampo
Doença transmissível e contagiosa, causada por vírus do gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Causa vasculite generalizada.
É transmitida por secreção da nasofaringe, expelidas ao respirar.
Incubação de 7 a 18 dias.
Transmissibilidade vai de 4 dias antes do aparecimento do exantema até 4 dias após seu aparecimento.
A gravidade varia de acordo com as condições socioeconômicas, estado nutricional e imunitário do doente.
Complicações: pneumonia é a mais comum.
A estratégia para a eliminação do sarampo prevê atingir coberturas vacinais acima de 95% em crianças de um ano e repetir a campanha a cada 5 anos.
Caso suspeito: febre e exantema maculopapular acompanhado de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite.
No exame laboratorial a análise é reagente para sarampo ou positiva para IgM.
Efeitos adversos da vacina: febre entre o 5º e 12º dia após vacinação e exantema entre o 7º e o 10º dia.
A hospitalização é necessária quando há infecção bacteriana, em casos de desnutrição e imunodeprimidos.
Os contatos devem ficar sob vigilância por 21 dias.
A Vigilância Epidemiológica visa saber quando, onde e em quem aconteceu.
Em 1997 houve uma epidemia no Brasil, devido ao acúmulo de suscetíveis.
Frente aos casos suspeitos, faz-se vacinação de bloqueio limitada aos contatos dentro de 72 horas após exposição.
Prevenção: vacinação indiscriminada de crianças em idade pré-escolar, vacinação extramuros para eliminar os bolsões de susceptíveis, campanhas de multivacinação e vacinação dos grupos de risco.
Rubéola
Causado pelo vírus do gênero Rubivírus, da família Togaviridae.
Transmitido por secreções nasofaríngeas.
Incubação de 12 a 23 dias.
Transmissível desde 7 dias antes do início do exantema até 7 dias após seu surgimento.
Caso suspeito: febre e exantema maculopapular (crânio caudal) acompanhado de linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical.
Exame laboratorial comprobatório: sorologia para rubéola.
Efeitos adversos vacinais: febre e exantema iniciado entre o 7º e o 10º dia após administração da vacina e linfadenopatia que surge entre 7 a 21 dias após vacinação.
As vacinas tríplice devem alcançar 95% da população.
Atenção especial em mulheres de idade fértil.
A vigilância visa acompanhamento clínico adequado às crianças com síndrome da rubéola congênita, e vacinação das mulheres em idade fértil.
Prevenção: vacinação aos 12 meses de vida, e reforço entre os 4 e 6 anos, abrangendo 95% da população alvo; e também adolescentes entre 11 e 19 anos que não tiveram alguma das duas doses anteriores e 100% das mulheres em idade fértil (12 a 39 anos).
Síndrome da Rubéola Congênita
É a mais importante complicação, principalmente no 1º trimestre de gravidez, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, anomalias congênitas.
QC: transitório (púrpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, icterícia, meningoencefalite, osteopenia radioluscente), permanente (deficiência auditiva, malformações cardíacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar) e tardio (retardo no desenvolvimento, DM).
Caso suspeito: todo RN cuja mãe for caso suspeito de rubéola.
Diagnóstico laboratorial: anticorpos IgM específicos ou elevação persistente dos títulos de anticorpos da classe IgG detectados através de ensaio imunoenzimático (Eliza) em amostras pareadas, com intervalo de 3 meses.
O controle é feito com bloqueio vacinal (SRC) nos locais que a criança irá freqüentar, no grupo etário de 1 a 39 anos. Neste controle, as crianças entre 6 e 12 meses deverão ser revacinada aos 12 meses de idade.
Raiva Humana
Encefalite viral aguda causada pelo vírus rábico do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae.
Letalidade de 100%.
É mais comum na região Norte e Nordeste, mas existe nas demais regiões.
Deve-se vacinar cães e gatos, que são os principais reservatórios urbanos.
Os morcegos são reservatórios silvestres, assim como o macaco, a raposa, o coiote, o chacal, o gato do mato, a jaritataca, o guaxinim e o mangusto.
A transmissão se dá pela inoculação do vírus através da saliva do animal infectado, pela mordedura, arranhadura ou lambedura da mucosa.
Transmissibilidade: nos cães e gatos, a eliminação do vírus pela saliva se dá de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda evolução da doença. A morte do animal ocorre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas.
Caso suspeito: quadro de encefalite rábica, que pode evoluir com síndrome paralítica, fobia de água, coma e morte.
A confirmação se dá laboratorialmente com o animal pós-morte ou com o teste da córnea (corpúsculos de Negri) ou pesquisa do antígeno anti-rábico em folículo piloso.
Exame laboratorial em humanos: detecção de anticorpos específicos por imunofluorescência direta ou indireta em pacientes não vacinados ou isolamento do vírus por prova biológica em camundongos.
A identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das medidas de controle imediatas (bloqueio vacinal em um raio de 12 Km em áreas silvestres e 5 Km em áreas urbanas).
A prevenção da raiva humana é direcionada para o tratamento profilático anti-rábico toda vez que houver suspeita de exposição ao vírus rábico. Após o início do QC, não existe tratamento.
Pacientes imunodeprimidos devem receber sistematicamente soro e vacina.
A profilaxia com vacinas é indicada apenas para profissionais em contato permanente com animais e a raiva. E faz-se o controle sorológico anual aplicando uma dose de reforço quando os títulos forem inferiores a 0,5UI/ml.
A vacina deve ser aplicada no deltóide ou na coxa, nunca no glúteo (reservado para o resto do soro, caso precise).
Quando se usa vacina, interrompe-se tratamento com corticóides ou imunosupressores.
Todo o caso de evento adverso à vacina deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilância de Eventos Adversos do Programa de Imunizações das Secretarias Estaduais de Saúde em formulário próprio.
As vacinas de cultivo celular são mais potentes e mais isentas de risco.
O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos preparada em eqüídeos. Sua dose é de 40 UI/Kg de peso do paciente. Deve ser infiltrado na lesão a maior quantidade possível de soro.Caso a lesão seja demasiada grande, pode-se diluir o soro anti-rábico em soro fisiológico, para aplicar mais espalhado. Caso a ferida seja pequena, injeta-se o que dá, e o restante aplica-se no glúteo IM.
O teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo baixo, e não está indicado.
Antes de se aplicar o soro heterólogo, pergunta se o paciente já teve episódios de hipersensibilidade, se já usou imunoglobulinas de origem eqüídea e se tem contato com eqüinos frequentemente. Em caso afirmativo, considera-se a hipótese de aplicar soro homólogo (imunoglobulina humana hiperimune anti-rábica). Se não houver esse soro, prepara-se com antialérgicos e laringoscópio.
Após receber o soro heterólogo, o paciente deve ser observado pelo prazo de duas horas.
Doença de Chagas
Transmitida por triatomíneos (Triatoma infestans ou barbeiro).
Agente etiológico: Trypanosoma Cruzi. Reservatório: homem e mamíferos.
QC da forma aguda: febre, astenia, edema, cefaléia, hiporexia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, sinal de Romaña (edema bipalpebral), chagoma de inoculação (eritema arredondado, elevado e duro), miocardite (ECG com alargamento do espaço PR, inversão de onda T e ESV).
Sífilis Congênita
É conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação.
A mãe adquire sífilis por transmissão sexual, e o agente etiológico atravessa a barreira placentária.
A transmissão vertical pode se dar durante toda a gestação.
É mais comum no sudeste.
Caso suspeito: toda criança cuja mãe teve sífilis não tratada, toda criança com VDRL reagente e uma das condições: sintomatologia de sífilis, evidência radiológica de sífilis ou no líquor ou títulos de anticorpos não-treponêmicos do RN maior ou igual ao título materno.
O condiloma plano ocorre nas zonas de atrito (interglúteo e região inguino-femoral) e é uma manifestação da sífilis secundária.
Confirmação diagnóstica: teste sorológico de imunofluorescência, FTAabs/IgM-19S, realizado em sangue periférico do RN.
Toda gestante deverá ser testada para sífilis na 1ª consulta. As mulheres reagentes deverão ser tratadas com penicilina benzatina e jejum sexual até completar o tratamento. A droga de 2ª escolha é a eritromicina.
Hanseníase
Hanseníase tem diagnóstico clínico, e deve apresentar uma das características: 1) 1 ou mais lesões de pele com alteração de sensibilidade; 2) acometimento de nervo com espessamento neural; e 3) baciloscopia positiva.
A quimioterapia está indicada a todos os tipos de hanseníase.
Paciente paucibacilar: até 5 lesões ou apenas um tronco nervoso acometido. Tem baciloscopia negativa e se divide na forma indeterminada e tuberculóide.
Paciente multibacilar: mais de 5 lesões ou mais de um tronco nervoso acometido. Tem baciloscopia positiva e se divide na forma dimorfa e virchoviana
Forma indeterminada: áreas de hipoestesia, manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas, sem comprometimento de troncos nervosos e sem problemas motores; a baciloscopia é negativa e o Mitsuda pode ser positivo ou negativo.
Forma virchoviana: eritema, edema, bordas mal definidas, tubérculos, nódulos, madarose, lesões com alteração de sensibilidade, baciloscopia positiva. Trata-se com rifampicina, clofazimina e dapsona por 12 meses.
Detecção passiva: é aquela ao acaso nas atividades gerais de atendimento, que recebe passivamente o caso, ou por demanda espontânea de casos com sintomas ou por encaminhamento de caso suspeito.
Detecção ativa: há uma mobilização para que o caso seja detectado, como investigação epidemiológica de casos conhecidos, exame de pessoas que demandem espontaneamente assistência para problemas não dermatológicos ou neurológicos, exames de grupos específicos (escolares, presídios) e mobilizações da comunidade para que as pessoas procurem o médico para investigar sinais e sintomas suspeitos.
Paciente com mancha única hipocrômica anestésica na pele (paucibacilar) deverá proceder à biópsia cutânea e baciloscopia (nem sempre identifica a micobactéria) para caracterizar a forma inicial da doença para o tratamento com poliquimioterapia.
Tratamento: rifampicina VO 600mg 1x mês + Dapsona 100mg VO 1x dia /6 a 9 meses.
Na vigilância dos contatos intradomiciliares de todas as formas de hanseníase deve-se aplicar 2 doses da vacina BCG-ID, com intervalo de 6 meses.
Comunicantes intradomiciliares assintomáticos de hanseníase devem fazer exame dermatológico e vacinação com BCG-ID (2 doses).
Febre Tifóide
Causado pela bactéria gram negativa Salmonella typhi, da família Enterobacteriaceae.
Doença bacteriana associada a baixos níveis sócio-econômicos, precárias condições de saneamento (água ou alimentos contaminados), higiene pessoal e ambiental.
Comum no Norte e Nordeste.
Contamina a água (poluída por até 4 semanas), as ostras/ mariscos/ moluscos (por até 4 semanas) e leite/ creme/ sorvete/ laticínios (por até 2 meses) com as fezes ou urina do paciente ou do portador.
Incubação: de 1 a 3 semanas.
Transmissibilidade: desde a manifestação dos sintomas até o fim da convalescença.
A vigilância busca reduzir a incidência e a letalidade, impedir a propagação da doença e controlar surtos.
Caso suspeito: febre persistente que pode ser acompanhada de cefaléia, mal estar, dor abdominal, inapetência, dissociação pulso e temperatura, constipação intestinal, diarréia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia.
Diagnóstico laboratorial: isolamento ou detecção da Salmonella typhi pelo PCR, coprocultura (na 2ª semana), hemocultura (na 1ª semana), mielocultura e cultura de secreções intestinais.
Condutas com o paciente: não isolar o paciente, dar destino adequado aos dejetos, limpeza e desinfecção dos vasos sanitários com hipoclorito de sódio a 10%, antibiótico (ciprofloxacina ou ceftriaxona), afastar o paciente da manipulação de alimentos e higiene rigorosa e lavagem das mãos.
A vacina contra febre tifóide (3 cápsulas VO: cada uma é tomada em dias alternados vacina) tem poder imunogênico de curta duração (5 anos), sendo indicada apenas para pessoas (acima de 5 anos) que entrem em contato com esgotos, ingressem em zonas de alta endemicidade.
Condutas públicas: limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise bacteriológica da água, limpeza das fossas.
Alimentos de alto risco: leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas.
A helmintíase esquistossomose mansônica condiciona o aparecimento de salmonelose septicêmica prolongada.
Oncocercose
Causada por verme nematódeo, transmitido pela picada de mosquitos gênero Simulium.
Pode causar cegueira.
No Brasil, é restrita à área Yanomami, em Roraima.
Filariose
Causada por nematódeo chamado Wucheceria bancrofti, transmitida pelos mosquitos Culex.
Seus focos endêmicos são no Recife, Maceió e Belém.
Busca-se o controle do vetor.
O tratamento é com Dietilcarbamazina.
Peste Negra ou Peste Bubônica
Causada pela bactéria Yersinia pestis, transmitida ao ser humano através das pulgas dos ratos-pretos ou outros roedores.
A bactéria multiplica-se no intestino da pulga. Cães, gatos e seres humanos podem ser infectados, quando a pulga liberta bactérias na pele da vítima. A Y. pestis entra então na linfa através de feridas ou microabrasões na pele, como a da picada da pulga.
Outra forma de infecção é por inalação de gotas de líquido de espirros ou tosse de indivíduo doente.
Em até sete dias, pode surgir febre alta, mal estar e os bubos, que são protuberâncias azuladas na pele (gânglios linfáticos hemorrágicos e inchados). A cor azul-esverdeada advém da degeneração da hemoglobina.
O diagnóstico é feito por recolha de amostras de líquido dos bubos, pús ou sangue e cultura em meios de nutrientes para observação ao microscópio e análise bioquímica.
Evitar o contacto com roedores e erradicá-los das áreas de habitação é a única proteção eficaz. O vinagre foi utilizado na Idade Média, já que as pulgas e as ratazanas evitam o seu cheiro.
Os antibióticos usados são a estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, gentamicina e a doxiciclina.
No Brasil, é restrita às áreas serranas ou de planalto, no Nordeste, associada ao cultivo e armazenagem de grãos.
DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE PERSISTÊNCIA
Malária
Restrita às áreas próximas à floresta da Amazônia Legal. A ocupação da Amazônia a partir da década de 70 favoreceu o recrudescimento da endemia de malária nesta área, e aumentou o risco de reintrodução em áreas onde já tinha sido eliminada.
O ciclo que ocorre no mosquito é sexuado. A fecundação ocorre no estômago do mosquito. No homem, a primeira multiplicação ocorre nos hepatócitos. Ao sair dos hepatócitos, os gametas são formados.
Combatida pelo Programa Nacional de Controle da Malária.
Estratégia de prevenção: medidas de proteção individual, pois existe estrutura para o diagnóstico e tratamento da doença.
Na malária por Plasmodium vivax existe uma forma de esquizonte latente, chamada hipnozoítas (ficam adormecidas dentro do fígado).
Tuberculose
Causas da propagação e perpetuação da tuberculose: atendimento deficiente, aglomeração em espaços pequenos no trabalho e casas (doença ligada a pobreza), tempo de tratamento é longo (mínimo de 6 meses), gerando abandono e posterior evolução do bacilo para formas mais resistentes.
A medida de maior impacto epidemiológico no Brasil no controle da tuberculose é o diagnóstico e o tratamento precoce de doentes, possibilitando avaliar os contactantes e diminuirmos a disseminação da doença.
Para evitar o abandono, é preciso efetuar rigoroso controle de comparecimento ao acompanhamento médico, realizar visitas domiciliares para os pacientes faltosos e instituir tratamento supervisionado para pacientes com risco de abandono.
Quando o doente não está bacilífero (escarro negativo) e tem contato com pessoas não íntimas (trabalho), essas pessoas devem ser apenas orientadas para procurarem o médico em caso de aparecimento dos sintomas.
Quando o doente está bacilífero, seus contatos íntimos devem ter seguimento em relação a sintomas respiratórios.
Dar isoniazida a contactantes menores de 15 anos não vacinado com BCG, reatores ao PPD (10mm ou mais) de doente bacilífero, mesmo com RX normal e sem QC. Se o contágio for recente e o PPD for negativo, repete-se em 40 a 60 dias. Sendo positivo, isoniazida, negativo, BCG.
RN contactantes de doente bacilífero, dar isoniazida por 3 meses, e faz o PPD. Se positivo, mantém mais 3 meses. Se negativo, BCG.
A associação com a AIDS impulsiona o crescimento da TB.
Meningites
Meningococcemia: mal estar, febre alta, calafrio, prostração, petéquias, equimoses, evolução fulminante. Pode evoluir para surdez, miocardite, pericardite, paralisia, abscesso cerebral, artrite ou óbito. Tratamento: antibiótico e reposição de líquidos – iniciar após punção lombar. Quimioprofilaxia para os comunicantes.
O isolamento por 24h no início do tratamento com antibiótico de um caso de meningite diagnosticado em hospital é uma medida de prevenção primária, medida que evita a ocorrência de doenças.
A quimioprofilaxia e a vacinação de bloqueio com as vacinas antimeningocócicas AC e C, a vacinação de BCG e contra Haemophilus influenzae tipo b são responsáveis pela diminuição do número de casos.
As meningoencefalites, que necessitam de indicação de quimioprofilaxia para familiares, íntimos, creches, orfanatos, quartéis e escola, são as causadas por: Meningococos e H. influenzae (nesta incluem-se todos os adultos que tem contato com crianças de até 6 anos).
A rifampicina é a droga de escolha para quimioprofilaxia de contato com doença meningocócica. Dá-se por 2 dias para todos os contactantes íntimos familiares e escolares. Caso haja aspiração de secreção ou exposição à secreções orofaríngeas ou entubação, os contatos do hospital também estariam indicados para quimioprofilaxia.
Contatos eventuais não tem indicação de fazer quimioprofilaxia.
Aos contactantes de um caso isolado, não se indica vacina.
Os contatos devem ficar sob vigilância por um período mínimo de 10 dias.
A duração de imunidade conferida pela doença não é conhecida com precisão.
O BCG-ID tem uma eficácia de 80% na prevenção da meningite tuberculosa, diminuindo o risco das formas graves.
A vacina meningocócica possui eficácia maior que 80% na proteção de epidemias para os sorotipos A e C.
Leishmaniose Visceral ou Calazar
Persiste por conta do desmatamento, que faz o mosquito buscar nova fonte de alimentação no cão e no homem.
A organização da rede assistencial visa melhor preparo para diagnóstico e tratamento, gerando maior detecção de casos.
Leishmaniose Tegumentar Americana
Comum em zonas rurais, garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo.
Visa tratar os doentes e fazer o controle vetorial.
Febre Amarela Silvestre
Doença infecciosa febril aguda causada pelo vírus amarílico, um arbovírus do gênero Flavivírus, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti.
Incubação: 3 a 6 dias após a picada do mosquito infectado.
Transmissibilidade: 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 5 dias após.
A vacina anti-amarilica é o melhor meio de prevenção, dura 10 anos.
A infecção dá imunidade permanente.
No Brasil, a febre amarela urbana desapareceu em 1942, mantendo-se apenas a ocorrência dos casos silvestres.
A área de transição se expandiu em 2001, e existe uma área indene de risco potencial.
O reaparecimento da febre amarela tem relação coma baixa cobertura vacinal e a presença do vetor.
Ocorre no norte, Centro Oeste, MA e oeste de MG.
Letalidade de 57%.
Ocorre mais no período de chuvas.
A vigilância visa manter a forma urbana erradicada e sob controle nas áreas silvestres.
Caso suspeito: quadro febril agudo de início súbito, acompanhado de icterícia e manifestações hemorrágicas, independente do estado vacinal, tendo estado o paciente em área de transmissão nos últimos 15 dias.
Confirmação se dá por isolamento do vírus e detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não vacinados.. Outros exames laboratoriais: IgG Elisa, achados histopatológicos compatíveis e detecção do genoma viral.
A vacina é indicada para todas as pessoas a partir de 9 meses de idade que residam em área endêmica ou que vão se deslocar para área de transmissão (deve tomar 7 a 10 dias antes de viajar).
A prevenção visa a eliminação dos criadouros de vetores.
Hepatites virais
Foi implantada a vacinação contra hepatite B em menores de 1 ano e em menores de 15 anos, inicialmente na Amazônia, e posteriormente em todo território nacional.
A Amazônia Ocidental tem a maior incidência de hepatite delta (fulminante).
A hepatite C tem como agente etiológico um vírus RNA. Seu período de incubação é de 15 a 150 dias.
A hepatite B cronifica em 5-10% dos casos, e a C em 80-85%.
A hepatite E causa quadros graves em gestantes.
Esquistossomose mansônica
Comum no Nordeste do país e norte de Minas Gerais.
Leptospirose ou Febre de Weil ou dos Pântanos ou dos Arrozais ou dos Porqueiros
Doença febril de início abrupto, relacionada com precárias condições de infra-estrutura sanitária, roedores, enchentes e chuvas fortes.
Causado pela espiroqueta (bactéria helicoidal), do gênero Leptospira.
O controle dos roedores (principal reservatório) é fundamental, pois sua urina contamina solo, água e alimentos.
Outros reservatórios: caninos, suínos, eqüinos, ovinos e caprinos.
Transmissão: exposição direta à urina infectada. A penetração do microorganismo ocorre através da pele lesada, mucosa e até pele íntegra.
Incubação: 1 a 28 dias.
Profissões de risco: esgotos, garis, lavouras e pecuária.
O objetivo da vigilância é monitorar os casos, determinar distribuição temporal e espacial, para diagnóstico precoce.
Caso suspeito: febre de início súbito, mialgia, cefaléia, prostração, associados a sufusão conjuntival, conjuntivite, náusea, vômito, calafrio, alteração do volume urinário, icterícia, fenômeno hemorrágico, alteração hepática, renal ou vascular. Vem com história de exposição a enchentes, lama, esgoto, fossas, córrego etc.
Diagnóstico laboratorial: isolamento da bactéria a partir do sangue, urina, líquor ou tecidos; reação de macroaglutinação reagente, Elisa-IgM reagente, soroconversão na reação de microaglutinação e himunoistoquímica positiva para leptospirose.
O resultado negativo de qualquer exame colhido antes do 7º dia não descarta leptospirose. Deve ser coletado outro exame após o 7º dia após início dos sintomas.
Não existe vacina para uso humano de leptospirose. Faz-se vacinação dos animais domésticos.
Tratamento: Penicilina G ou Tetraciclina ou Ampicilina ou Doxiciclina.
Prevenção: controle dos roedores, tratamento dos animais domésticos, imunização dos animais, cuidados com a higiene e educação em saúde.
Acidentes por Animais Peçonhentos
O Programa Nacional de Controle de acidentes por Animais Peçonhentos visa diminuir a letalidade dos acidentes ofídicos, aracnídicos e escorpiônicos, através do uso adequado de soroterapia e de diminuir o número de casos através de educação.
Mais comum no Centro-Oeste e Norte, nos meses quentes e chuvosos.
As serpentes (Bothrops, crotálicos, laquéticos e elapídicos) invadem as periferias buscando roedores.
Caso suspeito: queixa de acidente por animal peçonhento.
A confirmação se dá por evidências clínicas de envenenamento; a certeza ocorre quando o animal causador é trazido para o reconhecimento.
Controle: uso de botas de cano alto, perneiras e luvas para evitar picada de cobras e limpeza periódica do peridomicílio para evitar presença de aranhas e escorpiões.
Tracoma
Doença inflamatória crônica ocular, causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que causa uma ceratoconjutivite crônica com cicatrizes na conjuntiva tarsal superior, entrópio e triquíase.
O atrito da pálpebra com a córnea pode ocasionar cegueira.
A doença é de alta prevalência em todas as regiões, a transmissão ocorre de pessoa a pessoa, e está relacionada a baixas condições sócio-econômicas e ambientais.
DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES E REEMERGENTES
Doença emergente: são novas doenças que surgem com importância em saúde pública.
Doença reemergente: são doenças que já existiam, foram controladas e retornaram com força e importância em saúde pública.
Aids
Doença emergente.
Está havendo uma tendência a heterossexualização, feminização, envelhecimento e pauperização do paciente.
Gestante HIV positivo com carga viral indetectável deverá ter via de parto escolhida conforme indicação obstétrica, devendo a paciente receber zidovudina endovenosa e o RN xarope de zidovudina por 6 semanas, sendo o aleitamento materno proibido.
Infecção associada mais comum: tuberculose.
O preservativo feminino previne mais a gravidez do que o HIV, e favorece a erotização do momento.
Cólera
Causada pelo bacilo Gram negativo Vibrio cholerae.
Infecção intestinal aguda reemergente que cursa com diarréia, inúmeras dejeções diárias com fezes aquosas, vômito, dor abdominal, cãibras, desidratação e choque.
Mais comum na região Norte e Nordeste.
Transmitido pela ingestão de água contaminada por fezes ou vômito do doente ou portados. Ou alimentos contaminados pela água, manuseio ou moscas.
Incubação: de horas a 5 dias.
Transmissibilidade: desde a contaminação até 20 dias após a cura.
Caso suspeito: indivíduo proveniente de área com cólera com diarréia aquosa até o décimo dia de sua chegada, ou que teve contato com alguém que esteve nestas áreas.
É combatida pela Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, que objetiva determinar a extensão do problema, levantando os casos de diarréia no local de ocorrência e nas áreas de provável procedência através de busca ativa.
A vigilância visa diminuir a incidência, a letalidade impedir a propagação da doença.
Relacionada à pobreza, a populações assentadas abaixo de pontos de despejos de esgotamento sanitário.
Área de circulação do Vibrio cholerae: é aquela onde já foi isolada o Vibrio cholerae 01 em pelo menos 5 amostras autócnes ou ambientais.
Área de risco para cólera: local onde o conjunto de condições sócio-econômicas e ambientais favorecem a instalação e a rápida disseminação do Vibrio cholerae.
Conduta: reidratação oral.
Laboratório: swab retal ou swab fecal ou fezes em natura para isolamento do Vibrio cholerae.
Tratamento da água com hipoclorito de sódio (1 litro: 2 gotas; 1.000 litros: 2 copinhos de café descartáveis), ebulição por 1-2 minutos.
A vacina é ineficaz.
Tratamento medicamentoso (costuma ser ineficaz): tetraciclina e doxiciclina.
Dengue
Doença reemergente febril aguda causada pelo arbovírus Flavivírus (sorotipos 1, 2, 3 e 4), da família Flaviviridae, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, é a mais importante arbovirose que afeta o homem.
O vírus DEN 3 é o mais agressivo.
O Programa Nacional de Controle da Dengue visa o combate ao vetor, à resposta aos surtos e a informação e participação da população na detecção de casos.
Incubação: 3 a 15 dias.
Transmissibilidade: 1 dia antes do aparecimento da febre até o 6º dia da doença.
A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo. A imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.
Tem padrão sazonal, aumenta no verão e período de chuvas.
O tratamento focal para a eliminação das larvas diminuiu a proliferação de mosquitos e resulta na redução dos índices de infestação predial.
Caso suspeito: doença febril com duração máxima de 7 dias, acompanhada de dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração ou exantema.
Sinais indicativos de dengue hemorrágica: Hemoconcentração (é o primeiro sinal de choque), manifestações hemorrágicas, prova do laço positiva, trombocitopenia (abaixo de 100 mil/mm3), petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas e choque.
Exames laboratoriais: sorologia para dengue. A demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única amostra confirma a doença na fase aguda.
Diante de uma epidemia, deve-se organizar a atenção médica pela Rede Básica, divulgar as unidades de referência para casos graves, capacitar os profissionais no diagnóstico e tratamento adequado, disponibilizar protocolo de atendimento, intensificar combate ao mosquito, realizar atividades de educação e informação e acompanhar indicadores epidemiológicos.
Hantaviroses
Doença emergente viral.
Possui duas formas clínicas, a renal e a cardiopulmonar (ocorre somente no continente americano). Causam febre hemorrágica, choque circulatório.
A infecção humana ocorre pela inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excreções dos reservatórios, que são roedores silvestres.
É comum nas regiões do Sul, em São Paulo, Minas Gerais e Mato Grosso.
Sua letalidade é de 44%.
Profilaxia: proteção de pessoas contra roedores.
Doença de Lyme
É uma zoonose transmitida por carrapatos e causada por uma espiroqueta chamada Borrelia burgdorferi.
Febre Maculosa Brasileira
Causada pela bactéria do gênero Rickettsia (R. rickettsii), transmitida pela picada do carrapato do gênero Ambyiomma, comum em todo Brasil.
Sua letalidade é de 30%.
Encefalopatia Espongiforme Bovina ou Doença da Vaca Louca
Doença neurodegenerativa que afeta o gado doméstico bovino.
Seu agente patogênico é um príon (uma forma especial de proteína).
É transmitida ao homem pelo consumo da carne infectada, causando uma doença do sistema nervoso central progressiva e fatal.
As vacinas de cultivo celular são mais potentes e mais isentas de risco.
O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos preparada em eqüídeos. Sua dose é de 40 UI/Kg de peso do paciente. Deve ser infiltrado na lesão a maior quantidade possível de soro.Caso a lesão seja demasiada grande, pode-se diluir o soro anti-rábico em soro fisiológico, para aplicar mais espalhado. Caso a ferida seja pequena, injeta-se o que dá, e o restante aplica-se no glúteo IM.
O teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo baixo, e não está indicado.
Antes de se aplicar o soro heterólogo, pergunta se o paciente já teve episódios de hipersensibilidade, se já usou imunoglobulinas de origem eqüídea e se tem contato com eqüinos frequentemente. Em caso afirmativo, considera-se a hipótese de aplicar soro homólogo (imunoglobulina humana hiperimune anti-rábica). Se não houver esse soro, prepara-se com antialérgicos e laringoscópio.
Após receber o soro heterólogo, o paciente deve ser observado pelo prazo de duas horas.
Doença de Chagas
Transmitida por triatomíneos (Triatoma infestans ou barbeiro).
Agente etiológico: Trypanosoma Cruzi. Reservatório: homem e mamíferos.
QC da forma aguda: febre, astenia, edema, cefaléia, hiporexia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, sinal de Romaña (edema bipalpebral), chagoma de inoculação (eritema arredondado, elevado e duro), miocardite (ECG com alargamento do espaço PR, inversão de onda T e ESV).
Sífilis Congênita
É conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação.
A mãe adquire sífilis por transmissão sexual, e o agente etiológico atravessa a barreira placentária.
A transmissão vertical pode se dar durante toda a gestação.
É mais comum no sudeste.
Caso suspeito: toda criança cuja mãe teve sífilis não tratada, toda criança com VDRL reagente e uma das condições: sintomatologia de sífilis, evidência radiológica de sífilis ou no líquor ou títulos de anticorpos não-treponêmicos do RN maior ou igual ao título materno.
O condiloma plano ocorre nas zonas de atrito (interglúteo e região inguino-femoral) e é uma manifestação da sífilis secundária.
Confirmação diagnóstica: teste sorológico de imunofluorescência, FTAabs/IgM-19S, realizado em sangue periférico do RN.
Toda gestante deverá ser testada para sífilis na 1ª consulta. As mulheres reagentes deverão ser tratadas com penicilina benzatina e jejum sexual até completar o tratamento. A droga de 2ª escolha é a eritromicina.
Hanseníase
Hanseníase tem diagnóstico clínico, e deve apresentar uma das características: 1) 1 ou mais lesões de pele com alteração de sensibilidade; 2) acometimento de nervo com espessamento neural; e 3) baciloscopia positiva.
A quimioterapia está indicada a todos os tipos de hanseníase.
Paciente paucibacilar: até 5 lesões ou apenas um tronco nervoso acometido. Tem baciloscopia negativa e se divide na forma indeterminada e tuberculóide.
Paciente multibacilar: mais de 5 lesões ou mais de um tronco nervoso acometido. Tem baciloscopia positiva e se divide na forma dimorfa e virchoviana
Forma indeterminada: áreas de hipoestesia, manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas, sem comprometimento de troncos nervosos e sem problemas motores; a baciloscopia é negativa e o Mitsuda pode ser positivo ou negativo.
Forma virchoviana: eritema, edema, bordas mal definidas, tubérculos, nódulos, madarose, lesões com alteração de sensibilidade, baciloscopia positiva. Trata-se com rifampicina, clofazimina e dapsona por 12 meses.
Detecção passiva: é aquela ao acaso nas atividades gerais de atendimento, que recebe passivamente o caso, ou por demanda espontânea de casos com sintomas ou por encaminhamento de caso suspeito.
Detecção ativa: há uma mobilização para que o caso seja detectado, como investigação epidemiológica de casos conhecidos, exame de pessoas que demandem espontaneamente assistência para problemas não dermatológicos ou neurológicos, exames de grupos específicos (escolares, presídios) e mobilizações da comunidade para que as pessoas procurem o médico para investigar sinais e sintomas suspeitos.
Paciente com mancha única hipocrômica anestésica na pele (paucibacilar) deverá proceder à biópsia cutânea e baciloscopia (nem sempre identifica a micobactéria) para caracterizar a forma inicial da doença para o tratamento com poliquimioterapia.
Tratamento: rifampicina VO 600mg 1x mês + Dapsona 100mg VO 1x dia /6 a 9 meses.
Na vigilância dos contatos intradomiciliares de todas as formas de hanseníase deve-se aplicar 2 doses da vacina BCG-ID, com intervalo de 6 meses.
Comunicantes intradomiciliares assintomáticos de hanseníase devem fazer exame dermatológico e vacinação com BCG-ID (2 doses).
Febre Tifóide
Causado pela bactéria gram negativa Salmonella typhi, da família Enterobacteriaceae.
Doença bacteriana associada a baixos níveis sócio-econômicos, precárias condições de saneamento (água ou alimentos contaminados), higiene pessoal e ambiental.
Comum no Norte e Nordeste.
Contamina a água (poluída por até 4 semanas), as ostras/ mariscos/ moluscos (por até 4 semanas) e leite/ creme/ sorvete/ laticínios (por até 2 meses) com as fezes ou urina do paciente ou do portador.
Incubação: de 1 a 3 semanas.
Transmissibilidade: desde a manifestação dos sintomas até o fim da convalescença.
A vigilância busca reduzir a incidência e a letalidade, impedir a propagação da doença e controlar surtos.
Caso suspeito: febre persistente que pode ser acompanhada de cefaléia, mal estar, dor abdominal, inapetência, dissociação pulso e temperatura, constipação intestinal, diarréia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia.
Diagnóstico laboratorial: isolamento ou detecção da Salmonella typhi pelo PCR, coprocultura (na 2ª semana), hemocultura (na 1ª semana), mielocultura e cultura de secreções intestinais.
Condutas com o paciente: não isolar o paciente, dar destino adequado aos dejetos, limpeza e desinfecção dos vasos sanitários com hipoclorito de sódio a 10%, antibiótico (ciprofloxacina ou ceftriaxona), afastar o paciente da manipulação de alimentos e higiene rigorosa e lavagem das mãos.
A vacina contra febre tifóide (3 cápsulas VO: cada uma é tomada em dias alternados vacina) tem poder imunogênico de curta duração (5 anos), sendo indicada apenas para pessoas (acima de 5 anos) que entrem em contato com esgotos, ingressem em zonas de alta endemicidade.
Condutas públicas: limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise bacteriológica da água, limpeza das fossas.
Alimentos de alto risco: leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas.
A helmintíase esquistossomose mansônica condiciona o aparecimento de salmonelose septicêmica prolongada.
Oncocercose
Causada por verme nematódeo, transmitido pela picada de mosquitos gênero Simulium.
Pode causar cegueira.
No Brasil, é restrita à área Yanomami, em Roraima.
Filariose
Causada por nematódeo chamado Wucheceria bancrofti, transmitida pelos mosquitos Culex.
Seus focos endêmicos são no Recife, Maceió e Belém.
Busca-se o controle do vetor.
O tratamento é com Dietilcarbamazina.
Peste Negra ou Peste Bubônica
Causada pela bactéria Yersinia pestis, transmitida ao ser humano através das pulgas dos ratos-pretos ou outros roedores.
A bactéria multiplica-se no intestino da pulga. Cães, gatos e seres humanos podem ser infectados, quando a pulga liberta bactérias na pele da vítima. A Y. pestis entra então na linfa através de feridas ou microabrasões na pele, como a da picada da pulga.
Outra forma de infecção é por inalação de gotas de líquido de espirros ou tosse de indivíduo doente.
Em até sete dias, pode surgir febre alta, mal estar e os bubos, que são protuberâncias azuladas na pele (gânglios linfáticos hemorrágicos e inchados). A cor azul-esverdeada advém da degeneração da hemoglobina.
O diagnóstico é feito por recolha de amostras de líquido dos bubos, pús ou sangue e cultura em meios de nutrientes para observação ao microscópio e análise bioquímica.
Evitar o contacto com roedores e erradicá-los das áreas de habitação é a única proteção eficaz. O vinagre foi utilizado na Idade Média, já que as pulgas e as ratazanas evitam o seu cheiro.
Os antibióticos usados são a estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, gentamicina e a doxiciclina.
No Brasil, é restrita às áreas serranas ou de planalto, no Nordeste, associada ao cultivo e armazenagem de grãos.
DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE PERSISTÊNCIA
Malária
Restrita às áreas próximas à floresta da Amazônia Legal. A ocupação da Amazônia a partir da década de 70 favoreceu o recrudescimento da endemia de malária nesta área, e aumentou o risco de reintrodução em áreas onde já tinha sido eliminada.
O ciclo que ocorre no mosquito é sexuado. A fecundação ocorre no estômago do mosquito. No homem, a primeira multiplicação ocorre nos hepatócitos. Ao sair dos hepatócitos, os gametas são formados.
Combatida pelo Programa Nacional de Controle da Malária.
Estratégia de prevenção: medidas de proteção individual, pois existe estrutura para o diagnóstico e tratamento da doença.
Na malária por Plasmodium vivax existe uma forma de esquizonte latente, chamada hipnozoítas (ficam adormecidas dentro do fígado).
Tuberculose
Causas da propagação e perpetuação da tuberculose: atendimento deficiente, aglomeração em espaços pequenos no trabalho e casas (doença ligada a pobreza), tempo de tratamento é longo (mínimo de 6 meses), gerando abandono e posterior evolução do bacilo para formas mais resistentes.
A medida de maior impacto epidemiológico no Brasil no controle da tuberculose é o diagnóstico e o tratamento precoce de doentes, possibilitando avaliar os contactantes e diminuirmos a disseminação da doença.
Para evitar o abandono, é preciso efetuar rigoroso controle de comparecimento ao acompanhamento médico, realizar visitas domiciliares para os pacientes faltosos e instituir tratamento supervisionado para pacientes com risco de abandono.
Quando o doente não está bacilífero (escarro negativo) e tem contato com pessoas não íntimas (trabalho), essas pessoas devem ser apenas orientadas para procurarem o médico em caso de aparecimento dos sintomas.
Quando o doente está bacilífero, seus contatos íntimos devem ter seguimento em relação a sintomas respiratórios.
Dar isoniazida a contactantes menores de 15 anos não vacinado com BCG, reatores ao PPD (10mm ou mais) de doente bacilífero, mesmo com RX normal e sem QC. Se o contágio for recente e o PPD for negativo, repete-se em 40 a 60 dias. Sendo positivo, isoniazida, negativo, BCG.
RN contactantes de doente bacilífero, dar isoniazida por 3 meses, e faz o PPD. Se positivo, mantém mais 3 meses. Se negativo, BCG.
A associação com a AIDS impulsiona o crescimento da TB.
Meningites
Meningococcemia: mal estar, febre alta, calafrio, prostração, petéquias, equimoses, evolução fulminante. Pode evoluir para surdez, miocardite, pericardite, paralisia, abscesso cerebral, artrite ou óbito. Tratamento: antibiótico e reposição de líquidos – iniciar após punção lombar. Quimioprofilaxia para os comunicantes.
O isolamento por 24h no início do tratamento com antibiótico de um caso de meningite diagnosticado em hospital é uma medida de prevenção primária, medida que evita a ocorrência de doenças.
A quimioprofilaxia e a vacinação de bloqueio com as vacinas antimeningocócicas AC e C, a vacinação de BCG e contra Haemophilus influenzae tipo b são responsáveis pela diminuição do número de casos.
As meningoencefalites, que necessitam de indicação de quimioprofilaxia para familiares, íntimos, creches, orfanatos, quartéis e escola, são as causadas por: Meningococos e H. influenzae (nesta incluem-se todos os adultos que tem contato com crianças de até 6 anos).
A rifampicina é a droga de escolha para quimioprofilaxia de contato com doença meningocócica. Dá-se por 2 dias para todos os contactantes íntimos familiares e escolares. Caso haja aspiração de secreção ou exposição à secreções orofaríngeas ou entubação, os contatos do hospital também estariam indicados para quimioprofilaxia.
Contatos eventuais não tem indicação de fazer quimioprofilaxia.
Aos contactantes de um caso isolado, não se indica vacina.
Os contatos devem ficar sob vigilância por um período mínimo de 10 dias.
A duração de imunidade conferida pela doença não é conhecida com precisão.
O BCG-ID tem uma eficácia de 80% na prevenção da meningite tuberculosa, diminuindo o risco das formas graves.
A vacina meningocócica possui eficácia maior que 80% na proteção de epidemias para os sorotipos A e C.
Leishmaniose Visceral ou Calazar
Persiste por conta do desmatamento, que faz o mosquito buscar nova fonte de alimentação no cão e no homem.
A organização da rede assistencial visa melhor preparo para diagnóstico e tratamento, gerando maior detecção de casos.
Leishmaniose Tegumentar Americana
Comum em zonas rurais, garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo.
Visa tratar os doentes e fazer o controle vetorial.
Febre Amarela Silvestre
Doença infecciosa febril aguda causada pelo vírus amarílico, um arbovírus do gênero Flavivírus, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti.
Incubação: 3 a 6 dias após a picada do mosquito infectado.
Transmissibilidade: 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 5 dias após.
A vacina anti-amarilica é o melhor meio de prevenção, dura 10 anos.
A infecção dá imunidade permanente.
No Brasil, a febre amarela urbana desapareceu em 1942, mantendo-se apenas a ocorrência dos casos silvestres.
A área de transição se expandiu em 2001, e existe uma área indene de risco potencial.
O reaparecimento da febre amarela tem relação coma baixa cobertura vacinal e a presença do vetor.
Ocorre no norte, Centro Oeste, MA e oeste de MG.
Letalidade de 57%.
Ocorre mais no período de chuvas.
A vigilância visa manter a forma urbana erradicada e sob controle nas áreas silvestres.
Caso suspeito: quadro febril agudo de início súbito, acompanhado de icterícia e manifestações hemorrágicas, independente do estado vacinal, tendo estado o paciente em área de transmissão nos últimos 15 dias.
Confirmação se dá por isolamento do vírus e detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não vacinados.. Outros exames laboratoriais: IgG Elisa, achados histopatológicos compatíveis e detecção do genoma viral.
A vacina é indicada para todas as pessoas a partir de 9 meses de idade que residam em área endêmica ou que vão se deslocar para área de transmissão (deve tomar 7 a 10 dias antes de viajar).
A prevenção visa a eliminação dos criadouros de vetores.
Hepatites virais
Foi implantada a vacinação contra hepatite B em menores de 1 ano e em menores de 15 anos, inicialmente na Amazônia, e posteriormente em todo território nacional.
A Amazônia Ocidental tem a maior incidência de hepatite delta (fulminante).
A hepatite C tem como agente etiológico um vírus RNA. Seu período de incubação é de 15 a 150 dias.
A hepatite B cronifica em 5-10% dos casos, e a C em 80-85%.
A hepatite E causa quadros graves em gestantes.
Esquistossomose mansônica
Comum no Nordeste do país e norte de Minas Gerais.
Leptospirose ou Febre de Weil ou dos Pântanos ou dos Arrozais ou dos Porqueiros
Doença febril de início abrupto, relacionada com precárias condições de infra-estrutura sanitária, roedores, enchentes e chuvas fortes.
Causado pela espiroqueta (bactéria helicoidal), do gênero Leptospira.
O controle dos roedores (principal reservatório) é fundamental, pois sua urina contamina solo, água e alimentos.
Outros reservatórios: caninos, suínos, eqüinos, ovinos e caprinos.
Transmissão: exposição direta à urina infectada. A penetração do microorganismo ocorre através da pele lesada, mucosa e até pele íntegra.
Incubação: 1 a 28 dias.
Profissões de risco: esgotos, garis, lavouras e pecuária.
O objetivo da vigilância é monitorar os casos, determinar distribuição temporal e espacial, para diagnóstico precoce.
Caso suspeito: febre de início súbito, mialgia, cefaléia, prostração, associados a sufusão conjuntival, conjuntivite, náusea, vômito, calafrio, alteração do volume urinário, icterícia, fenômeno hemorrágico, alteração hepática, renal ou vascular. Vem com história de exposição a enchentes, lama, esgoto, fossas, córrego etc.
Diagnóstico laboratorial: isolamento da bactéria a partir do sangue, urina, líquor ou tecidos; reação de macroaglutinação reagente, Elisa-IgM reagente, soroconversão na reação de microaglutinação e himunoistoquímica positiva para leptospirose.
O resultado negativo de qualquer exame colhido antes do 7º dia não descarta leptospirose. Deve ser coletado outro exame após o 7º dia após início dos sintomas.
Não existe vacina para uso humano de leptospirose. Faz-se vacinação dos animais domésticos.
Tratamento: Penicilina G ou Tetraciclina ou Ampicilina ou Doxiciclina.
Prevenção: controle dos roedores, tratamento dos animais domésticos, imunização dos animais, cuidados com a higiene e educação em saúde.
Acidentes por Animais Peçonhentos
O Programa Nacional de Controle de acidentes por Animais Peçonhentos visa diminuir a letalidade dos acidentes ofídicos, aracnídicos e escorpiônicos, através do uso adequado de soroterapia e de diminuir o número de casos através de educação.
Mais comum no Centro-Oeste e Norte, nos meses quentes e chuvosos.
As serpentes (Bothrops, crotálicos, laquéticos e elapídicos) invadem as periferias buscando roedores.
Caso suspeito: queixa de acidente por animal peçonhento.
A confirmação se dá por evidências clínicas de envenenamento; a certeza ocorre quando o animal causador é trazido para o reconhecimento.
Controle: uso de botas de cano alto, perneiras e luvas para evitar picada de cobras e limpeza periódica do peridomicílio para evitar presença de aranhas e escorpiões.
Tracoma
Doença inflamatória crônica ocular, causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que causa uma ceratoconjutivite crônica com cicatrizes na conjuntiva tarsal superior, entrópio e triquíase.
O atrito da pálpebra com a córnea pode ocasionar cegueira.
A doença é de alta prevalência em todas as regiões, a transmissão ocorre de pessoa a pessoa, e está relacionada a baixas condições sócio-econômicas e ambientais.
DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES E REEMERGENTES
Doença emergente: são novas doenças que surgem com importância em saúde pública.
Doença reemergente: são doenças que já existiam, foram controladas e retornaram com força e importância em saúde pública.
Aids
Doença emergente.
Está havendo uma tendência a heterossexualização, feminização, envelhecimento e pauperização do paciente.
Gestante HIV positivo com carga viral indetectável deverá ter via de parto escolhida conforme indicação obstétrica, devendo a paciente receber zidovudina endovenosa e o RN xarope de zidovudina por 6 semanas, sendo o aleitamento materno proibido.
Infecção associada mais comum: tuberculose.
O preservativo feminino previne mais a gravidez do que o HIV, e favorece a erotização do momento.
Cólera
Causada pelo bacilo Gram negativo Vibrio cholerae.
Infecção intestinal aguda reemergente que cursa com diarréia, inúmeras dejeções diárias com fezes aquosas, vômito, dor abdominal, cãibras, desidratação e choque.
Mais comum na região Norte e Nordeste.
Transmitido pela ingestão de água contaminada por fezes ou vômito do doente ou portados. Ou alimentos contaminados pela água, manuseio ou moscas.
Incubação: de horas a 5 dias.
Transmissibilidade: desde a contaminação até 20 dias após a cura.
Caso suspeito: indivíduo proveniente de área com cólera com diarréia aquosa até o décimo dia de sua chegada, ou que teve contato com alguém que esteve nestas áreas.
É combatida pela Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, que objetiva determinar a extensão do problema, levantando os casos de diarréia no local de ocorrência e nas áreas de provável procedência através de busca ativa.
A vigilância visa diminuir a incidência, a letalidade impedir a propagação da doença.
Relacionada à pobreza, a populações assentadas abaixo de pontos de despejos de esgotamento sanitário.
Área de circulação do Vibrio cholerae: é aquela onde já foi isolada o Vibrio cholerae 01 em pelo menos 5 amostras autócnes ou ambientais.
Área de risco para cólera: local onde o conjunto de condições sócio-econômicas e ambientais favorecem a instalação e a rápida disseminação do Vibrio cholerae.
Conduta: reidratação oral.
Laboratório: swab retal ou swab fecal ou fezes em natura para isolamento do Vibrio cholerae.
Tratamento da água com hipoclorito de sódio (1 litro: 2 gotas; 1.000 litros: 2 copinhos de café descartáveis), ebulição por 1-2 minutos.
A vacina é ineficaz.
Tratamento medicamentoso (costuma ser ineficaz): tetraciclina e doxiciclina.
Dengue
Doença reemergente febril aguda causada pelo arbovírus Flavivírus (sorotipos 1, 2, 3 e 4), da família Flaviviridae, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, é a mais importante arbovirose que afeta o homem.
O vírus DEN 3 é o mais agressivo.
O Programa Nacional de Controle da Dengue visa o combate ao vetor, à resposta aos surtos e a informação e participação da população na detecção de casos.
Incubação: 3 a 15 dias.
Transmissibilidade: 1 dia antes do aparecimento da febre até o 6º dia da doença.
A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo. A imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.
Tem padrão sazonal, aumenta no verão e período de chuvas.
O tratamento focal para a eliminação das larvas diminuiu a proliferação de mosquitos e resulta na redução dos índices de infestação predial.
Caso suspeito: doença febril com duração máxima de 7 dias, acompanhada de dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração ou exantema.
Sinais indicativos de dengue hemorrágica: Hemoconcentração (é o primeiro sinal de choque), manifestações hemorrágicas, prova do laço positiva, trombocitopenia (abaixo de 100 mil/mm3), petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas e choque.
Exames laboratoriais: sorologia para dengue. A demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única amostra confirma a doença na fase aguda.
Diante de uma epidemia, deve-se organizar a atenção médica pela Rede Básica, divulgar as unidades de referência para casos graves, capacitar os profissionais no diagnóstico e tratamento adequado, disponibilizar protocolo de atendimento, intensificar combate ao mosquito, realizar atividades de educação e informação e acompanhar indicadores epidemiológicos.
Hantaviroses
Doença emergente viral.
Possui duas formas clínicas, a renal e a cardiopulmonar (ocorre somente no continente americano). Causam febre hemorrágica, choque circulatório.
A infecção humana ocorre pela inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excreções dos reservatórios, que são roedores silvestres.
É comum nas regiões do Sul, em São Paulo, Minas Gerais e Mato Grosso.
Sua letalidade é de 44%.
Profilaxia: proteção de pessoas contra roedores.
Doença de Lyme
É uma zoonose transmitida por carrapatos e causada por uma espiroqueta chamada Borrelia burgdorferi.
Febre Maculosa Brasileira
Causada pela bactéria do gênero Rickettsia (R. rickettsii), transmitida pela picada do carrapato do gênero Ambyiomma, comum em todo Brasil.
Sua letalidade é de 30%.
Encefalopatia Espongiforme Bovina ou Doença da Vaca Louca
Doença neurodegenerativa que afeta o gado doméstico bovino.
Seu agente patogênico é um príon (uma forma especial de proteína).
É transmitida ao homem pelo consumo da carne infectada, causando uma doença do sistema nervoso central progressiva e fatal.
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