Epidemiologia Analítica aplicada à Clínica

Epidemiologia Analítica aplicada à Clínica

A Epidemiologia visa à eficácia e a efetividade em prevenção e controle.
Estudos Epidemiológicos:
Podem ser:
Descritivos: investigam a freqüência e o agravo à saúde na população segundo as características da própria população, do lugar e do tempo.
Analíticos: investigam a associação entre fatores de risco independentes e o agravo à saúde (dependente do fator de risco). As hipóteses são declaradas, geralmente, na ocasião do planejamento do estudo e testadas através de testes estatísticos.

Classificação quanto ao Desenho do Estudo:
Individual: separa os expostos a um fator de risco que apresentam a doença, os expostos que não apresentam a doença, e os não expostos ao fator de risco que apresentam e não apresentam a doença.
Agregado: a pesquisa é referida em uma base geográfica (um lugar, uma cidade) e temporal (todos os casos numa época ou período de tempo).

Classificação quanto a Posição do Investigador:
Observacional: podem ser transversais ou longitudinais. Não há manipulação no fator de estudo. Pode ser longo.
Intervenção: são sempre longitudinais.

Classificação quanto a Dimensão Temporal do Estudo:
Instantânea, Seccional ou Transversal: é um inquérito, já aconteceu; não analisa associações de risco. É o mais adequado para o estudo da prevalência. Avalia hipóteses de associação entre característica e evento. Não separa casos novos dos já presentes (medem a prevalência e não a incidência). Permite a generalização dos resultados. Sem referência temporal. Medida de associação usada: Razão de Prevalência.
Vantagens: fáceis, rápidos e baratos. Boa fonte de hipóteses.
Desvantagens: impossível determinar o que ocorre primeiro: causa ou efeito. Vieses de prevalência/incidência. Impossibilidade de testar hipóteses. Pouco prático no estudo de doenças raras (pois precisam de amostras numerosas).
Serial ou Longitudinal: analisa uma determinada exposição em relação a um desfecho esperado (analisa associações de risco: o pesquisador sabe quem adoece, se quem está exposto ao fator ou não); podem ser de tipos Caso-controle e Coorte.

Tipo Operativo Posição do Investigador Referência Temporal Denominação
Individual - Observacional - Transversal - Inquéritos
Individual - Observacional - Longitudinal - E. Coortes (fator > caso)
Individual - Observacional - E. Caso Controle (caso > fator)
Individual - Intervenção - Longitudinal - Ensaios clínicos
Agregado - Observacional - Transversal - E. Ecológicos
Agregado - Observacional - Longitudinal - Séries Temporais
Agregado - Intervenção - Longitudinal - Ensaios Comunitários

Como classificar estudos: 1- ver se a população toda (ou extratos) foi estudada (agregado, sem definir quem estava doente ou exposto) ou indivíduos (separa expostos e não expostos, doentes e não doentes); 2- ver se houve intervenção do pesquisador (intervenção) ou não (observacional); 3- ver se refere-se a um período de tempo fixo ou não menciona tempo (transversal) ou espera um desfecho (longitudinal, analisa associações de risco).


Observacional descritivo: Descreve a ocorrência de um evento. É útil quando pouco é conhecido sobre a freqüência, história natural ou determinantes de uma doença.

Observacional analítico: Avalia se a ocorrência de um evento é diferente entre indivíduos expostos e não expostos a um fator de risco, ou de acordo com as características das pessoas.

Estudos de Coorte:
Coorte é um grupo de indivíduos definidos a partir de suas características pessoais, nos quis se observa a aparição de uma doença determinada. Exemplo: Framingham.
É o melhor na análise de associação de agravos e fatores de risco, mas é preciso acompanhar durante todo o período de latência da doença.
Compara os riscos de desenvolver uma doença entre indivíduos com e sem uma determinada característica.
Estuda a incidência, os fatores de risco, variáveis independentes e prognósticos. Avalia intervenções terapêuticas e preventivas.
Não é bom para estudo de doenças raras.
Vantagens: pode ser planejado com exatidão, risco de conclusões falsas é menor, os expostos e os não expostos são conhecidos previamente, a medição de risco não é influenciada pela enfermidade, estuda incidência e história natural das doenças, é a melhor alternativa aos estudos experimentais, é útil no estudo de doenças potencialmente fatais e fornecem medida direta do risco relativo.
Desvantagens: dificuldade de ser reproduzido, custo elevado, dificuldade de manter a uniformidade do trabalho, longa duração, a composição dos grupos varia (abandonos e entradas complementares) e é sujeito a vieses e erros sistemáticos.
É observacional, individualizado, longitudinal (prospectivo ou retrospectivo), natural (da exposição para o efeito) e controlado.

Apresentações dos casos de Coorte:


Estudos de Caso-Controle (longitudinais):
Estuda a associação entre fatores de risco e agravos à saúde, partindo do efeito para elucidar as causas. Parte de casos, para depois observar as variáveis.
Permite obter um número significativo de pessoas expostas doentes em um estudo e compará-las com um grupo de pessoas expostas não doentes.
Vantagens: fácil de executar, curta duração, baixo custo, fácil de repetir, permite acompanhamento de doenças raras e permite análise de vários fatores.
Desvantagens: dificuldade para formar um grupo controle aceitável, não é conveniente quando o diagnóstico não é preciso e estudo de uma única doença.

Relato e Série de casos: estudo descritivo que se baseia em um único paciente ou num grupo de doentes. Contribuem para chamar a atenção para fatores que merecem ser estudados. Ajuda a levantar hipóteses.

Estudos Ecológicos: analisa na população, e não o indivíduo.
Classificação dos Estudos Ecológicos:
Método de Medição de Exposição: pode ser exploratórios (não existe um fator específico em estudo ou este não é medido) ou analíticos (se existe um fator de risco específico, cujo efeito pretende-se estudar, é medido e incluído na análise).
Método de Agregação dos Indivíduos: os grupos podem ser identificados em função do local (múltiplos grupos – associações ecológicas existentes entre vários grupos), do tempo (séries temporais – analisa associações entre a doença e a exposição ao longo do tempo) ou de uma combinação de local e tempo (desenho misto).
Vantagens: facilidade de execução, baixo custo relativo, simplicidade analítica e capacidade de gerar hipóteses.
Desvantagens: baixo poder analítico, pouco desenvolvimento das técnicas de análise dos dados e falácia ecológica (falhas de conclusão).

Experimental (Ensaio Clínico): expõe pessoas a algo para ver seus efeitos; se existe desconfiança de que seja fator de risco para doença, é eticamente proibido.
Medem a incidência de algum evento nos grupos de indivíduos seguidos por um determinado tempo. Bom para avaliar novos tipos de medicamentos.
Ocorre manipulação e controle nas diversas etapas. Pode ser longo.
Vantagens: é o melhor para provar uma relação causal, evita erros sistemáticos.
Desvantagens: problemas sociais, legais e éticos, complexos, caros e demorados, e pouco eficazes para doenças raras.
Tipos:
*Experimentos Laboratoriais em Humanos: tem enfoque terapêutico e preventivo; duram pouco tempo.
*Ensaio Clínico Randomizado: usado para testar efeito de um medicamento ou de um programa de prevenção. Quando é analisado “segundo a intenção de tratar”, significa que respeita a randomização original, independente de abandonos e mudanças de tratamento
*Intervenção Comunitária: a intervenção é feita ao nível da comunidade (exemplo: num município).

Apresentação de um Ensaio Clínico:
X: risco do evento nos pacientes sem tratamento (grupo controle)
Y: risco do evento nos pacientes com tratamento (grupo experimental)

Redução do Risco Absoluto ou Diferença de riscos (RRA) - nº indivíduos: (X-Y) *100
Risco Relativo (RR): risco de ser acometido dos pacientes submetidos ao tratamento em relação ao controle: Y/X
Redução do Risco Relativo (RRR): risco de não ser acometido dos pacientes tratados em relação ao controle: 1-(Y/X)*100 ou
(X-Y)/X*100
Número de pacientes que necessitam do tratamento (NNT): é uma medida de avaliação do benefício do tratamento: 1/(X-Y) ou
100/RRA em %

Exemplo de um Ensaio Clínico: um estudo onde 20% dos doentes do grupo controle morreram, comparado com 15% dos que receberam tratamento.
X: 0,20 (o evento é a morte)
Y: 0,15 (o evento é a morte)
Redução do Risco Absoluto ou Diferença de riscos (RRA): X-Y = 0,05 > 5 indivíduos
Risco Relativo (RR): Y/X = 0,75
Redução do Risco Relativo (RRR): 1-(Y/X)*100 = 25% ou (X-Y)/X*100 = 25%
Número de pacientes que é preciso tratar para prevenir um evento (NNT): 1/(X-Y) = 20%

Ensaio Aberto: é aquele onde os participantes e os pesquisadores conhecem a alocação dos grupos. Não há tentativa de mascaramento.
Ensaio Duplo-cego: nem os avaliadores, nem os participantes tem conhecimento da alocação dos grupos.
Ensaio Simples-cego: é aquele onde os participantes tem conhecimento da alocação dos grupos.

Revisões Sistemáticas: são revisões planejadas para se obter uma resposta a uma pergunta específica. Respondem perguntas específicas, cobrindo lacunas de conhecimento.

Meta-análise: método estatístico utilizado para integrar resultados de estudos; é capaz de sintetizar a informação, é fácil de executar e permite analisar as diferenças metodológicas e os resultados de estudos.
Seus métodos não compensam as limitações inerentes aos estudos em que se baseia. E não tem acesso aos dados completos de cada estudo.

Medicina Baseada em Evidências: inclui a aplicabilidade clínica de resultados de estudos realizados.

Viés de Publicação: é mais fácil publicar um estudo que mostre alguma diferença entre os grupos do que um que não mostre diferença, ainda que ambos tenham a mesma qualidade.



Medidas de Associação: RISCO = INCIDÊNCIA CUMULATIVA

RISCO DE EXPOSIÇÃO = casos de doença / população exposta ao risco
RISCO DE NÃO EXPOSIÇÃO = casos de doença / população não exposta ao risco


Risco Relativo (RR)

Incidência de expostos = casos expostos ÷ todos os expostos x 100
Incidência de não expostos = casos não expostos ÷ todos os não expostos x 100

RR = 1 significa que não tem relação entre fator e efeito.
RR > 1 existirá a possibilidade do fator ser de risco. FORÇA DE ASSOCIAÇÃO.

Odds ratio (OR) ou Chance Relativa é a razão dos produtos cruzados (MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO DE RISCO entre casos e exposições para um estudo caso-controle).

OR = 1 significa que não tem relação entre fator e efeito.

Risco atribuível ao Fator (RAF) ou Risco Absoluto (RA): serve para responder à pergunta: “qual é o risco adicional de vir a desenvolver a doença devido à exposição ao fator em causa”?

RA = incidência de indivíduos expostos - incidência de indivíduos não expostos.

Intervalo de confiança: valores dentro dos quais o resultado de uma pesquisa é confiável, tem credibilidade. Se dentro do intervalo tiver o nº 1, não é confiável.

Se lançarmos uma moeda no chão por 100 vezes, a probabilidade de dar cara é de 50 vezes. Entretanto, por causa do acaso, não esperamos que esse valor de porcentagem seja exato.
Teste T ou Teste T Student: detecta a probabilidade de se observar diferença na amostra (devido ao acaso, ou a erros aleatórios de porcentagem).

Teste do Qui-Quadrado: compara dados nominais (separados em categorias), ou seja, compara os valores observados (incluindo o acaso), com os valores esperados (caso a porcentagem fosse exata).

Conceitos Aplicados aos Estudos Epidemiológicos:
Magnitude: número de casos de uma doença ou agravo.
Transcendência: importância do problema para a comunidade.
Vulnerabilidade: é a capacidade da ação romper a cadeia epidemiológica da doença.
Eficácia: expressa em porcentagem o efeito benéfico de uma intervenção sob condições ideais.
Efetividade: expressa em porcentagem o efeito benéfico de uma intervenção sob condições reais.
Eficiência: é o resultado realizado expresso sob a forma de recursos e tempo.
Risco: probabilidade de uma pessoa ser atingida por uma doença.
Fator de Risco: é uma exposição ou uma característica ligada com maior freqüência a um evento.
Amostra: pessoa que satisfaz o critério de inclusão no estudo.
População: grupo de pessoas com característica definida ou em situação específica.
Fator de Confundimento: fator que, associado a outro, distorce o efeito do fator de risco.
Estatisticamente Significante: as diferenças encontradas são grandes o suficiente para não serem atribuídas ao acaso.
Validade Externa: os resultados são válidos para toda a população de interesse.
Validade Interna: significa que os resultados são válidos apenas para a amostra considerada (os indivíduos que participaram do estudo).

Bias: desvio do resultado, a partir dos valores reais ou verdadeiros.
Desvio de Seleção: a amostra da população escolhida não é representativa da população exposta ao risco.
Desvio de Medida: após iniciado, tanto o estudo, quanto o pesquisador podem afetar o resultado.
Desvio de Revisão: a revisão das exposições ou resultados podem diferir nos casos e controles.
Desvio Centripetal: estudos realizados em instituições de saúde e hospitais podem atrair pessoas com outras doenças ou exposições.
Desvio de Voluntários: voluntários tendem a ser mais saudáveis.
Desvio de Rejeição: pacientes que são excluídos dos estudos diferem dos que permanecem no mesmo.
Desvio de Atenção: é quando as observações são alteradas sistematicamente ao longo do estudo.
Desvio da Personalidade Terapêutica: ocorre quando o observador não é anulado, e ele influencia nos resultados.
Desvio de Observação: diferenças entre grupos do estudo na forma como as observações do evento são obtidas.
Desvio de Confundimento: ocorre quando dois fatores se associam e distorcem o fator de risco.

Associação Causal
A existência de uma associação estatística entre um fator e uma doença em grupos pode ser artificial (ou espúria), indireta ou causal.
Artificial (ou Espúria): é falsa; resulta do acaso ou de um viés no método de estudo, e por isso deve-se repetir o exame para confirmar qualquer resultado.
Indireta: significa uma condição subjacente que está relacionada ao fator de risco e a sua doença. Exemplo: doença - cólera, fator de risco - impureza das águas e condição relacionada – altitude; ou seja, em lugares mais altos, onde as águas são mais puras, há menos cólera; isso não significa que altitude seja fator de risco para cólera.
Causal: um fator antecede e gera a doença (Temporalidade ou Cronologia).

Critérios adicionais para determinar uma Associação Causal:
Seqüência Cronológica: o fator antecede o aparecimento da doença.
Força da Associação: a incidência da doença é significativamente maior nos expostos ao fator de risco.
Relação Dose-Resposta: quanto mais tempo for a exposição ao fator de risco ou quanto mais intensa for a exposição, maior é a gravidade da doença.
Consistência da Associação: resultados confirmados por diversos pesquisadores.
Plausibilidade da Associação: as evidências de relação causal são coerentes com a história natural da doença.
Analogia com outras Situações: se um fator (exemplo: vírus) causa uma doença (exemplo: câncer), outros fatores análogos causarão doenças análogas (exemplo: outros vírus causarão outros cânceres).
Especificidade da Associação: a exposição ao fator de risco, mesmo isolada de outras exposições, aumenta a incidência da doença.

Tipos de Vieses:
Seleção: é quando há perda seletiva de indivíduos (eles param de se expor ao fator).
Aferição ou Informação: refere-se à diferença na forma de colher informação.
Confundimento ou Confusão: é quando um elemento está relacionado com a exposição e o desfecho, interferindo na associação observada.

Tipos de Erros:
Erro tipo 1 ou Alfa: é quando o estudo mostra que houve diferença, mas na verdade ela não existe, com resultado falso positivo.
Erro tipo 2 ou Beta: é quando o estudo mostra que não há diferença, mas na verdade ela existe, ou seja, falso negativo.

Validação de Testes Diagnósticos
O teste diagnóstico é o critério (clínico, laboratorial, de imagem etc.) utilizado para selar um diagnóstico.

Sensibilidade: capacidade do teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos nos verdadeiros doentes. Quando um sinal tem alta sensibilidade, o resultado negativo exclui o diagnóstico.

Especificidade: capacidade do teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos verdadeiros sadios. Quando um sinal tem alta especificidade, o resultado positivo eficazmente faz o diagnóstico.

Valor Preditivo (+): proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos diagnosticados positivos pelo teste. Quanto menor a prevalência da doença, menor será o seu valor preditivo (+).

Valor Preditivo (-): proporção de indivíduos verdadeiramente negativos em relação aos diagnosticados negativos pelo teste. Quanto menor a prevalência da doença, maior será o seu valor preditivo (-).

Acurácia: é a proporção de acertos, total verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos.

Optamos por testes mais sensíveis em casos de doenças graves com tratamento definitivo e doenças muito transmissíveis.
Deve-se optar por um teste mais específico em detrimento a um mais sensível quando os custos ou riscos associados com avaliações diagnósticas subseqüentes forem elevados, ou seja, para evitar tratar não doentes (falsos positivos).

Razões de Verossimilhança (likelihood rations):
Descreve o desempenho de um teste diagnóstico. Calcula a probabilidade do teste estar correto.
Probabilidade = Chances / (1 + Chances)

Razões de Verossimilhança de um resultado de um teste positivo (RVP):
RVP = sensibilidade / (1 - especificidade)
RVP = (VP / VP + FN) / (FP / FP + VN)

Razões de Verossimilhança de um resultado de um teste negativo (RVN):
RVP = (1 – sensibilidade) / especificidade
RVP = (FN / VP + FN) / (VN / FP + VN)

Precisão ou confiabilidade ou reprodutibilidade: é quando 2 ou + especialistas dão o mesmo diagnóstico numa determinada avaliação.

Estatística Kappa: usada em estudos clínico-epidemiológicos para avaliar a concordância entre observadores ou entre instrumentos. Relaciona proporções de concordâncias observadas entre resultados com as concordâncias esperadas por puro acaso (ou seja, se elas são reais ou casuais).

Avaliação de Diagnósticos pelas Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic):
É uma forma de representar a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um teste diagnóstico quantitativo ao longo de um contínuo de valores de cut off point.

Significância estatística do estudo (a): corresponde ao valor p em porcentagem?
Valor observado no estudo (p): é a probabilidade de que o resultado tivesse ocorrido pelo acaso, sendo acordado que o valor deva ser menor que 0,05 (5%).

As diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos incorpora referenciais básicos da bioética:
Autonomia; Não maleficência; Beneficência; e Justiça.