Medidas de Saúde Coletiva

Medidas de Saúde Coletiva

A saúde e a doença variam de acordo com uma rede causal, da qual fazem parte: a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e serviços essenciais.
A Epidemiologia analisa a rede causal, aponta grupos populacionais mais vulneráveis e a distribuição dos problemas de saúde na população, e propõe medidas especificas de prevenção, controle ou erradicação das doenças, além de planejar, administrar e avaliar as ações de saúde.
A Epidemiologia precisa conhecer a clínica das doenças e o relacionamento da doença com o meio social (medicina social), para fazer a contagem e a estatística desses fatores, medindo assim a saúde coletiva.
Os Indicadores de Saúde permitem avaliar a saúde das populações, propor ações de melhora da saúde e prevenção das doenças, e planejar as ações de saúde.
A Rede Interagencial de Informações para Saúde (RIPSA) disponibiliza os dados básicos, indicadores e análises sobre a saúde para melhorar a capacidade de elaboração de ações públicas e política de saúde.
Transição epidemiológica: conjunto de fatores que muda as causas da mortalidade ao longo dos anos.

Valores Absolutos: são úteis para administrar recursos nos Serviços de Saúde (número de leitos necessários, quantidade de medicamentos).
Valores Relativos: construídos a partir da relação entre dois fatos ou eventos (coeficientes ou índices).

Perfil – Indicadores de Saúde
Perfil Geral: melhorou desde a implantação do SUS.
Perfil Demografia: usa o censo demográfico da Fundação IBGE.
Perfil Mortalidade: usa o sistema de informações de Mortalidade (SIM).
Perfil Morbidade: as doenças de notificação compulsória de maior incidência em 2000 foram malária, dengue e tuberculose.

Indicadores de Morbimortalidade
Coeficientes: divide unidades diferentes (exemplo: óbitos por população)
Índices: divide unidades iguais (exemplo: óbitos por óbitos).

FÓRMULAS:
Os COEFICIÊNTES DE MORTALIDADE sempre levarão em conta os seguintes aspectos:
- os óbitos, em ano e lugar estipulados.
- a população total ou os nascidos vivos (quando se calcula mortalidade infantil e mortalidade materna), em ano e lugar estipulados.
- e um parâmetro para comparação (que é uma potência de 10).

O COEFICIÊNTE DE MORBIDADE sempre levará em conta os seguintes aspectos:
- as doenças notificadas e informadas, sempre referidos em ano e lugar estipulados.
- a população total no ano e lugar estipulados.
- e um parâmetro para comparação (que é uma potência de 10).

Aumenta a prevalência: ↑ da incidência (↑ casos novos), insucesso terapêutico (↑ casos antigos), ↓ da mortalidade (↑ número de casos), ↑ da expectativa de vida dos doentes e a imigração dos doentes.
Diminuem a prevalência: ↓ da incidência, ↑ da mortalidade (letalidade), sucesso terapêutico, ↓ da expectativa de vida dos doentes e emigração de doentes.

O COEFICIÊNTE DE LETALIDADE levará em conta os seguintes aspectos:
- os óbitos totais da doença pesquisada, sempre referidos em ano e lugar estipulados.
- o número de casos da doença pesquisada, no mesmo ano e lugar.

O ÍNDICE DE MORTALIDADE sempre levará em conta:
- o número de óbitos totais por causa, sexo e faixa etária, em ano e lugar estipulados.
- o número de óbitos proporcional à causa, ao sexo e à faixa etária.
- a proporção de 1 para cem – 100%.

ÍNDICE DE MORTALIDADE INFANTIL PROPORCIONAL
Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, o componente pós-neonatal é predominante. Quando é baixo, seu principal componente é a mortalidade neonatal (predomínio do neonatal precoce).
Nas regiões brasileiras há tendência a redução da mortalidade infantil.
Mortalidade perinatal: óbitos fetais ocorridos a partir de 22 semanas completas de gestação ou 154 dias) acrescidos dos óbitos neonatais precoces (0 a 6 dias).
Elevada proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade está associada a más condições de vida e de saúde.
O maior impacto na diminuição do Coeficiente de mortalidade Infantil após a implantação do PSF foi no componente pós-neonatal.



Curva de Nelson Moraes: interpreta graficamente os óbitos por faixa etária (usa as mortalidades proporcionais em cada faixa etária: 0-1, 1-4, 5-19, 20-49 e 50+).
Tipo 1: N invertido. Nível de saúde muito baixo.
Tipo 2: J invertido. Nível de saúde baixo.
Tipo 3: U. Nível de saúde regular.
Tipo 4: J. Nível de saúde elevado.

Indicadores relacionados à Demografia
Taxa de Fecundidade Total: é o principal determinante da dinâmica demográfica. Inclui mulheres residentes de 15 a 49 anos de idade e o número de filhos nascidos vivos.
É o número médio de filhos que uma mulher poderia ter até o final de sua vida reprodutiva.
Taxa Específica de Fecundidade: é a Taxa de Fecundidade por faixa etária específica.
Taxa Bruta de Natalidade: é o número de nascidos vivos, por mil habitantes.
Proporção de Idosos na População: é o número de indivíduos com mais de 60 anos, por mil habitantes.
Índices de Envelhecimento: é o número de indivíduos com 65 anos ou mais de idade para cada 100 pessoas menores que 15 anos de idade, em ano X e lugar Y.
Razão de Dependência: população definida como economicamente dependente (menor que 15 anos e maior que 65 anos) dividida pela população produtiva (entre 15 e 64 anos de idade).
Esperança de Vida ao Nascer: expressa a probabilidade de tempo de vida médio da população através de tábuas de vida elaboradas.



Assistência Perinatal e Neonatal no Brasil

A mortalidade no período perinatal representa, atualmente, o principal contingente de óbitos nos menores de um ano de idade.
Mortalidade Perinatal: inclui o óbito fetal tardio (antes ou durante o parto de feto pesando 500g ou mais) e os óbitos neonatais precoces (na 1ª semana de vida).
Período Perinatal: começa a partir da 22ª semana de gestação de fetos com mais de 500g.

A região sudeste é a que mais notifica óbitos fetais tardios, e a de mais baixa taxa de natalidade e mortalidade infantil no país.

Causa mais comum de mortalidade perinatal:
Nos países desenvolvidos: malformação congênita.
No Brasil: condições da gestante, circunstâncias do parto e do nascimento.

Principais causas de óbito: prematuridade, afecções respiratórias do recém-nascido, membrana hialina, asfixia intra-uterina e intraparto, baixo peso ao nascer, traumatismo obstétrico e infecção intra-uterina.

Principais causas de Mortalidade por Afecções Perinatais no Período Neonatal: outras afecções respiratórias do feto e do RN e a síndrome de angústia respiratória.

Fatores de Risco na Mortalidade Neonatal, ligados à Saúde Materna:
Idade materna;
Altura;
Paridade;
Intervalo interpartal;
Peso anterior;
Ganho de Peso durante a gravidez;
Aborto;
Natimorto;
Mortes Neonatais Prévias;
Doenças Maternas.



Causas maternas de importância na Mortalidade Perinatal:
Doença hipertensiva específica da gravidez;
Descolamento prematuro de placenta;
Infecções do trato urinário.

Entre as mortes ocorridas até o 7º dia de vida (período neonatal precoce), no Brasil, com atestado de óbito onde o peso ao nascer foi identificado, 70% ocorreram entre os neonatos com peso inferior a 2.500g.

Principais Causas da Mortalidade Neonatal (1995):
Afecções Perinatais;
Anomalias Congênitas;
Pneumonia;
Diarréia.

Uma medida de controle pré-natal é a vacinação antitetânica e a posse do cartão da gestante.

Prioridades na Intervenção

Durante a gestação:
Estimular o uso do cartão gestante;
Trazer informações às gestantes sobre fatores de risco na gravidez, amamentação, dificuldades do parto;
Formar grupos de gestantes e companheiros, propiciando intercâmbios e trocas de experiências;
Orientar gestantes sobre alimentação, anemia, evitar esforço físico;
Qualificar agentes comunitários para identificar e acompanhar gestantes de risco e acompanhar os RN.

Durante o Parto, o Pós-Parto e a Atenção ao RN:
Dar transporte adequado no momento do parto;
Garantir leitos hospitalares para gestantes e RN;
Capacitar equipes para o uso e preenchimento correto do partograma;
Garantir a humanização;
Garantir o aleitamento materno exclusivo e precoce;
Garantir os cuidados essenciais ao RN e o acompanhamento após alta;
Incentivar o atendimento pós-parto a fim de identificar problemas;
Orientação sobre planejamento familiar e DST.

Gestão de Serviços de Saúde:
Estabelecer comitês de mortalidade materna e perinatal no município e em cada hospital;
Melhorar o preenchimento dos prontuários médicos;
Avaliar periodicamente:
- Taxa de mortalidade materna;
- Taxa de mortalidade Perinatal;
- Taxa de mortalidade Infantil Neonatal Precoce;
- Taxa de mortalidade Infantil Neonatal Tardio;
- Taxa de mortalidade Infantil Pós-Neonatal;
- Porcentagem de crianças com baixo peso (menos de 2.500g);
- Porcentagem de óbitos em crianças com peso maior de 2.500g;
- Porcentagem de cesarianas;

Atualmente no Brasil, os fatores mais intensamente associados à mortalidade infantil estão vinculados às condições de assistência à gestação, ao parto e ao RN. De acordo com o DATASUS, mais da metade dos óbitos infantis ocorrem antes da 1ª semana de vida (neonatal precoce).
Meio ambiente, vacinação e acompanhamento médico no 1º ano de vida estão relacionados com o componente infantil tardio (28 dias a 1 ano).

Sistemas de Informação em Saúde:
SIM (sistema de informação sobre mortalidade): avalia Óbitos. Fonte de informação: Declaração de óbitos
SINASC (sistema de informações sobre nascidos vivos) : avalia Nascidos vivos. Fonte de informação: Declaração de nascidos vivos (hospitais e cartórios de registro civil)
SINAN (Sistema de informação de agravos de notificação) : avalia Agravos notificáveis. Fonte de informação: Ficha individual de notificação e de investigação
SISVAN (sistema de vigilância alimentar e nutricional) : avalia Estado nutricional. Fonte de informação: Boletim de produção da assistência nutricional
SICLOM (sistema de controle logístico de medicamentos) : avalia Assistência ao portador de HIV. Fonte de informação: Registro de dispensação de medicamentos
SIAB (sistema de informações de atenção básica) : avalia Atenção básica. Fonte de informação: Boletins de produção
SIH (sistema de internações hospitalares) : avalia Internação hospitalar. Fonte de informação: Autorização de internação hospitalar (AIH)
SIA (sistema de informações ambulatoriais) : avalia Atendimento ambulatorial. Fonte de informação: Boletim de produção da serviços ambulatoriais
APAC (autorização de procedimentos de alta complexidade) : avalia Atendimento ambulatorial de alta complexidade. Fonte de informação: Autorização de procedimentos de alta complexidade
SIOPS (sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde) : avalia Orçamento da saúde. Fonte de informação: Dados orçamentário-financeiros


A Lei que regulamenta o Sistema Supletivo de Assistência Médica permite que as operadoras ofereçam planos apenas por modalidades ambulatorial, hospitalar e odontológico ou os de referência (que incluem as três modalidades anteriores).

No Sistema de Saúde no Brasil, o sistema público apresenta a melhor oferta de serviços para os níveis de atenção primária (prevenção, não gasto) e terciária (mais cara e menos utilizada).
Já o sistema privado (que atua complementarmente ao público) tem melhor cobertura do nível secundário (mais lucrativo).


Carga global das doenças: mede a piora da qualidade de vida. Exemplos: cardiovasculares, crônico-degenerativas, causas externas e transtornos mentais.
Os transtornos mentais são as de menor taxa de mortalidade.


Critérios de Casualidade de Hill:
Temporalidade ou seqüência cronológica: a exposição deve preceder o desfecho.
Relação dose-resposta ou gradiente biológico: relação entre a intensidade da exposição e a ocorrência do desfecho.
Força da associação: o risco é maior entre os expostos do que entre os não expostos, com um risco relativo elevado.
Consistência: reprodutibilidade dos resultados, que devem ser repetidos em outras situações, por outros pesquisadores.
Plausibilidade: há evidência da coerência da associação, é possível que a exposição leve ao desfecho.
Analogia: há semelhança de outras associações.
Especificidade: a exposição leva apenas àquele desfecho, e aquele desfecho é causado apenas pela exposição.
Reversibilidade: retirando a exposição, desaparece o efeito.

Uma grande quantidade de atestados de óbito preenchidos com causas mal definidas indica deficiência de assistência médica.

Quando se fala de SURTOS DE DOENÇA, referem-se a CASOS NOVOS. Por tanto, permite medir a incidência, e não a prevalência.

Taxa de Ataque: é o coeficiente de incidência. Primário: população exposta à doença. E Secundário: população exposta aos doentes primários.

Para o planejamento em saúde (de leitos para internação e outras medidas) é fundamental saber o número de doentes existentes na comunidade (coeficiente de prevalência).

Todas as doenças e fatores de risco são maiores nos pobres do que nos ricos.

Incidência Acumulada: é a forma + comum de cálculo de incidência, em que se considera os casos acumulados ao longo de um período de tempo.
Densidade de Incidência: usada quando se considera uma população não-estável, como de pessoas expostas durante períodos diferentes. São situações em que se considera pessoa-tempo, e não o número de pessoas.


O coeficiente de mortalidade infantil é um bom indicador das condições de vida de uma população. Ele pode ser dividido em dois componentes: mortalidade neonatal (ou infantil precoce) e mortalidade pós-neonatal (ou infantil tardia).
O componente neonatal pode ser subdividido em mortalidade neonatal precoce (até 28 dias de vida) ou tardia (entre 28 dias e 1 ano).
A qualidade de assistência pré-natal e ao parto influencia na mortalidade infantil, principalmente no componente neonatal. Crianças nesta faixa morrem principalmente por problemas congênitos ou deficiências ocorridas durante a gestação.
O estado da criança ao nascimento depende das condições da gestação, e influencia a evolução da criança no primeiro ano de vida.
A mortalidade perinatal inclui os natimortos, que não entram no cálculo da mortalidade infantil.


A transição demográfica (mudanças nas características populacionais) no Brasil é influenciada pela queda da mortalidade geral (levando ao aumento da expectativa de vida) e queda da taxa de fecundidade (levando ao envelhecimento da população).
A transição epidemiológica (mudanças na ocorrência de doenças) no Brasil é influenciada pelo aumento da mortalidade por causas crônicas.

Os fatores que mais influenciam a mortalidade no período pós-neonatal são os fatores ambientais, particularmente os de natureza nutricional e os agentes infecciosos.

Principais causas de mortalidade no idoso: 1) doença circulatória, 2) causa mal definida e 3) neoplasia.
Principais causas de mortalidade na população geral: 1) doença circulatória, 2) neoplasia e 3) causas externas.

Maior número proporcional de óbitos entre crianças de até um ano está relacionado com doenças originárias no período neonatal.

Brasil, 2000:
Causa + morte em adultos no Brasil: 1) doenças cardiovasculares; 2) Neoplasias.
Causa + morte em mulheres no Brasil: 1) Externas, 2) Infecciosas e 3) Circulatórias.

Expectativa de vida da mulher: 72,6.
Expectativa de vida do homem: 64,8.

O acesso à saúde sofre sempre influencia econômica.

A percepção da própria saúde e a capacidade funcional são bons indicadores do estado de saúde dos idosos.

Taxa de Mortalidade Geral: mede o risco de morrer em um determinado local e período.

Os indicadores de saúde encontram-se nos Sistemas Oficiais de Informação em Saúde do Brasil, exceto a prevalência das doenças (já que é difícil quantificar os casos antigos).

Razões mais conhecidas para o sub-registro e fatores relacionados:
Partos domiciliares;
Cemitérios clandestinos;
Piores níveis sócio-econômicos;
Registro tardio para matrícula escolar, para RG;
Dificuldade de acesso aos cartórios;
O registro é maior para meninos do que para meninas;
Grau de instrução dos pais.

Diminui o sub-registro:
Pagamento de auxílio natalidade pelo INSS;
Gratuidade do registro;
Verificação da existência do registro de nascimento, no momento do registro de óbito.




Causas Externas de Óbito:
A faixa etária mais atingida por causas externas de mortalidade está entre os 10 a 14 anos.
Atualmente (2001), as causas de maior mortalidade para a faixa etária de 1 a 29 anos são as causas externas de morte (violência, homicídios, trânsito e envenenamento).
Mais freqüente no Brasil que nos EUA.
No Brasil, a 1ª causa corresponde a agressões (homicídios).
Nos EUA, a 1ª causa corresponde a acidentes de transporte.

A tendência de aumento da mortalidade por câncer é atribuível principalmente ao envelhecimento da população.

Preenchimento do Atestado de Óbito:
Primeira linha: causa básica. Exemplo: peritonite.
Segunda linha: o que levou à 1ª. Exemplo: perfuração do intestino.
Terceira linha: o que levou à 2ª. Exemplo: PAF.

Gravidade/Virulência: número de pessoas doentes graves dividido pelo número de infectados.
Infectividade: capacidade do agente etiológico produzir infecção no hospedeiro suscetível.
Patogenicidade: capacidade de um agente infeccioso produzir sintomas em maior ou menor proporção dentre os hospedeiros infectados.

Epidemiologia Analítica aplicada à Clínica

Epidemiologia Analítica aplicada à Clínica

A Epidemiologia visa à eficácia e a efetividade em prevenção e controle.
Estudos Epidemiológicos:
Podem ser:
Descritivos: investigam a freqüência e o agravo à saúde na população segundo as características da própria população, do lugar e do tempo.
Analíticos: investigam a associação entre fatores de risco independentes e o agravo à saúde (dependente do fator de risco). As hipóteses são declaradas, geralmente, na ocasião do planejamento do estudo e testadas através de testes estatísticos.

Classificação quanto ao Desenho do Estudo:
Individual: separa os expostos a um fator de risco que apresentam a doença, os expostos que não apresentam a doença, e os não expostos ao fator de risco que apresentam e não apresentam a doença.
Agregado: a pesquisa é referida em uma base geográfica (um lugar, uma cidade) e temporal (todos os casos numa época ou período de tempo).

Classificação quanto a Posição do Investigador:
Observacional: podem ser transversais ou longitudinais. Não há manipulação no fator de estudo. Pode ser longo.
Intervenção: são sempre longitudinais.

Classificação quanto a Dimensão Temporal do Estudo:
Instantânea, Seccional ou Transversal: é um inquérito, já aconteceu; não analisa associações de risco. É o mais adequado para o estudo da prevalência. Avalia hipóteses de associação entre característica e evento. Não separa casos novos dos já presentes (medem a prevalência e não a incidência). Permite a generalização dos resultados. Sem referência temporal. Medida de associação usada: Razão de Prevalência.
Vantagens: fáceis, rápidos e baratos. Boa fonte de hipóteses.
Desvantagens: impossível determinar o que ocorre primeiro: causa ou efeito. Vieses de prevalência/incidência. Impossibilidade de testar hipóteses. Pouco prático no estudo de doenças raras (pois precisam de amostras numerosas).
Serial ou Longitudinal: analisa uma determinada exposição em relação a um desfecho esperado (analisa associações de risco: o pesquisador sabe quem adoece, se quem está exposto ao fator ou não); podem ser de tipos Caso-controle e Coorte.

Tipo Operativo Posição do Investigador Referência Temporal Denominação
Individual - Observacional - Transversal - Inquéritos
Individual - Observacional - Longitudinal - E. Coortes (fator > caso)
Individual - Observacional - E. Caso Controle (caso > fator)
Individual - Intervenção - Longitudinal - Ensaios clínicos
Agregado - Observacional - Transversal - E. Ecológicos
Agregado - Observacional - Longitudinal - Séries Temporais
Agregado - Intervenção - Longitudinal - Ensaios Comunitários

Como classificar estudos: 1- ver se a população toda (ou extratos) foi estudada (agregado, sem definir quem estava doente ou exposto) ou indivíduos (separa expostos e não expostos, doentes e não doentes); 2- ver se houve intervenção do pesquisador (intervenção) ou não (observacional); 3- ver se refere-se a um período de tempo fixo ou não menciona tempo (transversal) ou espera um desfecho (longitudinal, analisa associações de risco).


Observacional descritivo: Descreve a ocorrência de um evento. É útil quando pouco é conhecido sobre a freqüência, história natural ou determinantes de uma doença.

Observacional analítico: Avalia se a ocorrência de um evento é diferente entre indivíduos expostos e não expostos a um fator de risco, ou de acordo com as características das pessoas.

Estudos de Coorte:
Coorte é um grupo de indivíduos definidos a partir de suas características pessoais, nos quis se observa a aparição de uma doença determinada. Exemplo: Framingham.
É o melhor na análise de associação de agravos e fatores de risco, mas é preciso acompanhar durante todo o período de latência da doença.
Compara os riscos de desenvolver uma doença entre indivíduos com e sem uma determinada característica.
Estuda a incidência, os fatores de risco, variáveis independentes e prognósticos. Avalia intervenções terapêuticas e preventivas.
Não é bom para estudo de doenças raras.
Vantagens: pode ser planejado com exatidão, risco de conclusões falsas é menor, os expostos e os não expostos são conhecidos previamente, a medição de risco não é influenciada pela enfermidade, estuda incidência e história natural das doenças, é a melhor alternativa aos estudos experimentais, é útil no estudo de doenças potencialmente fatais e fornecem medida direta do risco relativo.
Desvantagens: dificuldade de ser reproduzido, custo elevado, dificuldade de manter a uniformidade do trabalho, longa duração, a composição dos grupos varia (abandonos e entradas complementares) e é sujeito a vieses e erros sistemáticos.
É observacional, individualizado, longitudinal (prospectivo ou retrospectivo), natural (da exposição para o efeito) e controlado.

Apresentações dos casos de Coorte:


Estudos de Caso-Controle (longitudinais):
Estuda a associação entre fatores de risco e agravos à saúde, partindo do efeito para elucidar as causas. Parte de casos, para depois observar as variáveis.
Permite obter um número significativo de pessoas expostas doentes em um estudo e compará-las com um grupo de pessoas expostas não doentes.
Vantagens: fácil de executar, curta duração, baixo custo, fácil de repetir, permite acompanhamento de doenças raras e permite análise de vários fatores.
Desvantagens: dificuldade para formar um grupo controle aceitável, não é conveniente quando o diagnóstico não é preciso e estudo de uma única doença.

Relato e Série de casos: estudo descritivo que se baseia em um único paciente ou num grupo de doentes. Contribuem para chamar a atenção para fatores que merecem ser estudados. Ajuda a levantar hipóteses.

Estudos Ecológicos: analisa na população, e não o indivíduo.
Classificação dos Estudos Ecológicos:
Método de Medição de Exposição: pode ser exploratórios (não existe um fator específico em estudo ou este não é medido) ou analíticos (se existe um fator de risco específico, cujo efeito pretende-se estudar, é medido e incluído na análise).
Método de Agregação dos Indivíduos: os grupos podem ser identificados em função do local (múltiplos grupos – associações ecológicas existentes entre vários grupos), do tempo (séries temporais – analisa associações entre a doença e a exposição ao longo do tempo) ou de uma combinação de local e tempo (desenho misto).
Vantagens: facilidade de execução, baixo custo relativo, simplicidade analítica e capacidade de gerar hipóteses.
Desvantagens: baixo poder analítico, pouco desenvolvimento das técnicas de análise dos dados e falácia ecológica (falhas de conclusão).

Experimental (Ensaio Clínico): expõe pessoas a algo para ver seus efeitos; se existe desconfiança de que seja fator de risco para doença, é eticamente proibido.
Medem a incidência de algum evento nos grupos de indivíduos seguidos por um determinado tempo. Bom para avaliar novos tipos de medicamentos.
Ocorre manipulação e controle nas diversas etapas. Pode ser longo.
Vantagens: é o melhor para provar uma relação causal, evita erros sistemáticos.
Desvantagens: problemas sociais, legais e éticos, complexos, caros e demorados, e pouco eficazes para doenças raras.
Tipos:
*Experimentos Laboratoriais em Humanos: tem enfoque terapêutico e preventivo; duram pouco tempo.
*Ensaio Clínico Randomizado: usado para testar efeito de um medicamento ou de um programa de prevenção. Quando é analisado “segundo a intenção de tratar”, significa que respeita a randomização original, independente de abandonos e mudanças de tratamento
*Intervenção Comunitária: a intervenção é feita ao nível da comunidade (exemplo: num município).

Apresentação de um Ensaio Clínico:
X: risco do evento nos pacientes sem tratamento (grupo controle)
Y: risco do evento nos pacientes com tratamento (grupo experimental)

Redução do Risco Absoluto ou Diferença de riscos (RRA) - nº indivíduos: (X-Y) *100
Risco Relativo (RR): risco de ser acometido dos pacientes submetidos ao tratamento em relação ao controle: Y/X
Redução do Risco Relativo (RRR): risco de não ser acometido dos pacientes tratados em relação ao controle: 1-(Y/X)*100 ou
(X-Y)/X*100
Número de pacientes que necessitam do tratamento (NNT): é uma medida de avaliação do benefício do tratamento: 1/(X-Y) ou
100/RRA em %

Exemplo de um Ensaio Clínico: um estudo onde 20% dos doentes do grupo controle morreram, comparado com 15% dos que receberam tratamento.
X: 0,20 (o evento é a morte)
Y: 0,15 (o evento é a morte)
Redução do Risco Absoluto ou Diferença de riscos (RRA): X-Y = 0,05 > 5 indivíduos
Risco Relativo (RR): Y/X = 0,75
Redução do Risco Relativo (RRR): 1-(Y/X)*100 = 25% ou (X-Y)/X*100 = 25%
Número de pacientes que é preciso tratar para prevenir um evento (NNT): 1/(X-Y) = 20%

Ensaio Aberto: é aquele onde os participantes e os pesquisadores conhecem a alocação dos grupos. Não há tentativa de mascaramento.
Ensaio Duplo-cego: nem os avaliadores, nem os participantes tem conhecimento da alocação dos grupos.
Ensaio Simples-cego: é aquele onde os participantes tem conhecimento da alocação dos grupos.

Revisões Sistemáticas: são revisões planejadas para se obter uma resposta a uma pergunta específica. Respondem perguntas específicas, cobrindo lacunas de conhecimento.

Meta-análise: método estatístico utilizado para integrar resultados de estudos; é capaz de sintetizar a informação, é fácil de executar e permite analisar as diferenças metodológicas e os resultados de estudos.
Seus métodos não compensam as limitações inerentes aos estudos em que se baseia. E não tem acesso aos dados completos de cada estudo.

Medicina Baseada em Evidências: inclui a aplicabilidade clínica de resultados de estudos realizados.

Viés de Publicação: é mais fácil publicar um estudo que mostre alguma diferença entre os grupos do que um que não mostre diferença, ainda que ambos tenham a mesma qualidade.



Medidas de Associação: RISCO = INCIDÊNCIA CUMULATIVA

RISCO DE EXPOSIÇÃO = casos de doença / população exposta ao risco
RISCO DE NÃO EXPOSIÇÃO = casos de doença / população não exposta ao risco


Risco Relativo (RR)

Incidência de expostos = casos expostos ÷ todos os expostos x 100
Incidência de não expostos = casos não expostos ÷ todos os não expostos x 100

RR = 1 significa que não tem relação entre fator e efeito.
RR > 1 existirá a possibilidade do fator ser de risco. FORÇA DE ASSOCIAÇÃO.

Odds ratio (OR) ou Chance Relativa é a razão dos produtos cruzados (MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO DE RISCO entre casos e exposições para um estudo caso-controle).

OR = 1 significa que não tem relação entre fator e efeito.

Risco atribuível ao Fator (RAF) ou Risco Absoluto (RA): serve para responder à pergunta: “qual é o risco adicional de vir a desenvolver a doença devido à exposição ao fator em causa”?

RA = incidência de indivíduos expostos - incidência de indivíduos não expostos.

Intervalo de confiança: valores dentro dos quais o resultado de uma pesquisa é confiável, tem credibilidade. Se dentro do intervalo tiver o nº 1, não é confiável.

Se lançarmos uma moeda no chão por 100 vezes, a probabilidade de dar cara é de 50 vezes. Entretanto, por causa do acaso, não esperamos que esse valor de porcentagem seja exato.
Teste T ou Teste T Student: detecta a probabilidade de se observar diferença na amostra (devido ao acaso, ou a erros aleatórios de porcentagem).

Teste do Qui-Quadrado: compara dados nominais (separados em categorias), ou seja, compara os valores observados (incluindo o acaso), com os valores esperados (caso a porcentagem fosse exata).

Conceitos Aplicados aos Estudos Epidemiológicos:
Magnitude: número de casos de uma doença ou agravo.
Transcendência: importância do problema para a comunidade.
Vulnerabilidade: é a capacidade da ação romper a cadeia epidemiológica da doença.
Eficácia: expressa em porcentagem o efeito benéfico de uma intervenção sob condições ideais.
Efetividade: expressa em porcentagem o efeito benéfico de uma intervenção sob condições reais.
Eficiência: é o resultado realizado expresso sob a forma de recursos e tempo.
Risco: probabilidade de uma pessoa ser atingida por uma doença.
Fator de Risco: é uma exposição ou uma característica ligada com maior freqüência a um evento.
Amostra: pessoa que satisfaz o critério de inclusão no estudo.
População: grupo de pessoas com característica definida ou em situação específica.
Fator de Confundimento: fator que, associado a outro, distorce o efeito do fator de risco.
Estatisticamente Significante: as diferenças encontradas são grandes o suficiente para não serem atribuídas ao acaso.
Validade Externa: os resultados são válidos para toda a população de interesse.
Validade Interna: significa que os resultados são válidos apenas para a amostra considerada (os indivíduos que participaram do estudo).

Bias: desvio do resultado, a partir dos valores reais ou verdadeiros.
Desvio de Seleção: a amostra da população escolhida não é representativa da população exposta ao risco.
Desvio de Medida: após iniciado, tanto o estudo, quanto o pesquisador podem afetar o resultado.
Desvio de Revisão: a revisão das exposições ou resultados podem diferir nos casos e controles.
Desvio Centripetal: estudos realizados em instituições de saúde e hospitais podem atrair pessoas com outras doenças ou exposições.
Desvio de Voluntários: voluntários tendem a ser mais saudáveis.
Desvio de Rejeição: pacientes que são excluídos dos estudos diferem dos que permanecem no mesmo.
Desvio de Atenção: é quando as observações são alteradas sistematicamente ao longo do estudo.
Desvio da Personalidade Terapêutica: ocorre quando o observador não é anulado, e ele influencia nos resultados.
Desvio de Observação: diferenças entre grupos do estudo na forma como as observações do evento são obtidas.
Desvio de Confundimento: ocorre quando dois fatores se associam e distorcem o fator de risco.

Associação Causal
A existência de uma associação estatística entre um fator e uma doença em grupos pode ser artificial (ou espúria), indireta ou causal.
Artificial (ou Espúria): é falsa; resulta do acaso ou de um viés no método de estudo, e por isso deve-se repetir o exame para confirmar qualquer resultado.
Indireta: significa uma condição subjacente que está relacionada ao fator de risco e a sua doença. Exemplo: doença - cólera, fator de risco - impureza das águas e condição relacionada – altitude; ou seja, em lugares mais altos, onde as águas são mais puras, há menos cólera; isso não significa que altitude seja fator de risco para cólera.
Causal: um fator antecede e gera a doença (Temporalidade ou Cronologia).

Critérios adicionais para determinar uma Associação Causal:
Seqüência Cronológica: o fator antecede o aparecimento da doença.
Força da Associação: a incidência da doença é significativamente maior nos expostos ao fator de risco.
Relação Dose-Resposta: quanto mais tempo for a exposição ao fator de risco ou quanto mais intensa for a exposição, maior é a gravidade da doença.
Consistência da Associação: resultados confirmados por diversos pesquisadores.
Plausibilidade da Associação: as evidências de relação causal são coerentes com a história natural da doença.
Analogia com outras Situações: se um fator (exemplo: vírus) causa uma doença (exemplo: câncer), outros fatores análogos causarão doenças análogas (exemplo: outros vírus causarão outros cânceres).
Especificidade da Associação: a exposição ao fator de risco, mesmo isolada de outras exposições, aumenta a incidência da doença.

Tipos de Vieses:
Seleção: é quando há perda seletiva de indivíduos (eles param de se expor ao fator).
Aferição ou Informação: refere-se à diferença na forma de colher informação.
Confundimento ou Confusão: é quando um elemento está relacionado com a exposição e o desfecho, interferindo na associação observada.

Tipos de Erros:
Erro tipo 1 ou Alfa: é quando o estudo mostra que houve diferença, mas na verdade ela não existe, com resultado falso positivo.
Erro tipo 2 ou Beta: é quando o estudo mostra que não há diferença, mas na verdade ela existe, ou seja, falso negativo.

Validação de Testes Diagnósticos
O teste diagnóstico é o critério (clínico, laboratorial, de imagem etc.) utilizado para selar um diagnóstico.

Sensibilidade: capacidade do teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos nos verdadeiros doentes. Quando um sinal tem alta sensibilidade, o resultado negativo exclui o diagnóstico.

Especificidade: capacidade do teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos verdadeiros sadios. Quando um sinal tem alta especificidade, o resultado positivo eficazmente faz o diagnóstico.

Valor Preditivo (+): proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos diagnosticados positivos pelo teste. Quanto menor a prevalência da doença, menor será o seu valor preditivo (+).

Valor Preditivo (-): proporção de indivíduos verdadeiramente negativos em relação aos diagnosticados negativos pelo teste. Quanto menor a prevalência da doença, maior será o seu valor preditivo (-).

Acurácia: é a proporção de acertos, total verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos.

Optamos por testes mais sensíveis em casos de doenças graves com tratamento definitivo e doenças muito transmissíveis.
Deve-se optar por um teste mais específico em detrimento a um mais sensível quando os custos ou riscos associados com avaliações diagnósticas subseqüentes forem elevados, ou seja, para evitar tratar não doentes (falsos positivos).

Razões de Verossimilhança (likelihood rations):
Descreve o desempenho de um teste diagnóstico. Calcula a probabilidade do teste estar correto.
Probabilidade = Chances / (1 + Chances)

Razões de Verossimilhança de um resultado de um teste positivo (RVP):
RVP = sensibilidade / (1 - especificidade)
RVP = (VP / VP + FN) / (FP / FP + VN)

Razões de Verossimilhança de um resultado de um teste negativo (RVN):
RVP = (1 – sensibilidade) / especificidade
RVP = (FN / VP + FN) / (VN / FP + VN)

Precisão ou confiabilidade ou reprodutibilidade: é quando 2 ou + especialistas dão o mesmo diagnóstico numa determinada avaliação.

Estatística Kappa: usada em estudos clínico-epidemiológicos para avaliar a concordância entre observadores ou entre instrumentos. Relaciona proporções de concordâncias observadas entre resultados com as concordâncias esperadas por puro acaso (ou seja, se elas são reais ou casuais).

Avaliação de Diagnósticos pelas Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic):
É uma forma de representar a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um teste diagnóstico quantitativo ao longo de um contínuo de valores de cut off point.

Significância estatística do estudo (a): corresponde ao valor p em porcentagem?
Valor observado no estudo (p): é a probabilidade de que o resultado tivesse ocorrido pelo acaso, sendo acordado que o valor deva ser menor que 0,05 (5%).

As diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos incorpora referenciais básicos da bioética:
Autonomia; Não maleficência; Beneficência; e Justiça.

Vigilância Epidemiológica

Vigilância Epidemiológica

O controle de doenças transmissíveis baseia-se em intervenções que sejam capazes de interrompê-la.

O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica – SNVE define Vigilância Epidemiológica como um conjunto de ações que proporciona conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.

A Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS é responsável pela coordenação do SNVE, e reúne todas as ações de prevenção e controle de doenças.
O SNVE visa o fortalecimento do sistema municipal de vigilância epidemiológica.
A SVS coordena ações do SUS na área de vigilância ambiental e de vigilância em agravos e doenças não transmissíveis e seus fatores de risco; definindo normas, procedimentos técnicos e diretrizes operacionais, que permitam o monitoramento do quadro sanitário do país e subsidiem a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e controle de doenças e agravos.

A Vigilância Epidemiológica visa fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos.
Funções da Vigilância Epidemiológica:
Coleta e processamento de dados (INFORMAÇÃO para AÇÃO);
Análise e interpretação de dados;
Recomendação de medidas de controle;
Promoção de ações de controle;
Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
Divulgação das informações.

Tipos de dados:
Dados demográficos e ambientais;
Dados de morbidade (notificação de casos e surtos, investigação epidemiológica, estudos amostrais e inquéritos);
Dados de mortalidade (declarações de óbito);
Notificação de surtos e epidemias.

A Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.
Compulsória: é dever do cidadão e obrigação nas profissões de saúde notificar a ocorrência de algum caso suspeito dentre as doenças de notificação compulsória.
A Notificação Compulsória desencadeia o processo informação-decisão-ação.

Seleção para notificação de doenças:
Magnitude: atinge grandes contingentes populacionais.
Potencial de disseminação: transmissibilidade da doença.
Transcendência: avalia taxas de letalidade, hospitalizações, seqüelas, mortes.
Vulnerabilidade: instrumentos de prevenção e controle.
Compromissos Internacionais: compromissos com outros países, como no caso do Poliovírus Selvagem (poliomielite) é uma meta de erradicação das Américas.
Regulamento Sanitário Internacional: doenças de notificação compulsória internacional, que são a cólera, a febre amarela e a peste.
Epidemias, surtos e agravos inusitados.


Sobre a notificação:
Notificar a simples suspeita da doença;
Deve ser sigilosa (anonimato do cidadão);
Na ausência de casos, envia-se a notificação negativa.

Base de Dados do Sistema Nacional de Informação:
SINAN (em âmbito nacional);
SIM: Sistema de Informação de Mortalidade (usa a declaração de óbito);
SINASC: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (usa a declaração de nascido vivo);
SIH: Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS);
SIA: Sistema de Informação Ambulatorial (SAI/SUS).

A Secretaria de Vigilância em Saúde gere em instância nacional o SIM.

Investigação Epidemiológica:
As investigações de doenças (busca ativa de dados) geram informações para intervir naquele evento específico e em situações futuras.

Fontes Especiais de Dados:
Inquéritos Epidemiológicos: estudo seccional feito quando as informações existentes são insuficientes ou inadequadas.

Levantamento Epidemiológico: estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde.

Sistemas Sentinela: são redes de fontes de notificação especializadas, capazes de assegurar representatividade e qualidade nas informações produzidas.
Objetiva monitorar indicadores chave na população geral ou em grupos especiais, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência da população geral.
A Vigilância Sentinela usa modernas técnicas da epidemiologia aliada a formas de simplificar a operacionalidade da coleta de dados.
Evento Sentinela: é a detecção de doença prevenível, incapacidade ou morte inesperada, cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade terapêutica ou prevenção deve ser questionada.
Técnicas: unidades de saúde sentinelas, redes de profissionais sentinelas (atenção médica especializada), monitoramento de grupos alvos (doenças ocupacionais) e vigilância de áreas sentinelas.

As fichas de notificação compulsória em 24h devem ser enviadas para Vigilância Epidemiológica no prazo de até 48h.


Quem viaja para a região Norte, deve se vacinar para febre amarela e hepatite B (doenças endêmicas de lá). A vacina contra tétano deve ser uma prevenção geral.

A informação mais útil na identificação das possíveis fontes de uma infecção é a data do início dos sintomas.

Doenças de Notificação Compulsória (Lista Nacional 2006):
Acidentes e doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho
Agressões (ou suspeita) contra crianças e adolescentes (avisa ao conselho tutelar)
Agressões ou violência contra a mulher
Botulismo
Carbúnculo ou Antraz
Cólera
Coqueluche
Dengue
Difteria
Doença de Chagas (forma aguda)
Doença de Creutzfeldt-Jacob
Doença Meningocócica e Meningites
Efeitos adversos pós-vacinação
Esquistossomose
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa (semanal)
Febre Tifóide
Hanseníase
Hantaviroses
Hepatites Virais
HIV em gestantes e crianças expostas ao risco vertical
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral (Calazar)
Leptospirose
Malária
Meningite por Haemophilus influenzae
Paralisia Flácida Aguda
Peste
Poliomielite
Raiva Humana
Rubéola
Sarampo
SIDA
Sífilis Congênita
Sífilis em Gestante
Síndrome da Rubéola Congênita
Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda
Síndrome Respiratória Aguda Grave
Tétano
Tuberculose
Tularemia
Varíola

Outras Doenças de Notificação Compulsória variáveis por estado:
Acidentes por Animais Peçonhentos
Agravos inusitados
Caxumba
Cisticercose
Doenças Priônicas
Filariose
Hipertermia Maligna
Influenza Humana
Intoxicações por bebidas alcoólicas
Intoxicações por drogas ilícitas
Intoxicações por produtos químicos
Óbito em gestante ou 42 dias pós-gestação
Oncocercose
Paracoccidioidomicose
Toxiinfecções
Tracoma

Declaração de Óbito

Preenchimento da Declaração de Óbito:
O médico é responsável por todas as informações contidas na DO.
A DO deve ser preenchida à máquina ou em letra de forma, sem deixar campos em branco. A DO é impressa em 3 vias, que vão para 1- a secretaria de saúde (setor responsável pelo processamento de dados), 2- família para levar ao cartório de registro civil, e 3- fica na unidade notificadora, junto ao prontuário médico.
Para óbitos naturais ocorridos fora de estabelecimentos de saúde com assistência médica, a 1ª e a 3ª via deverão ficar na secretaria de saúde.
Para óbitos naturais ocorridos fora de estabelecimentos de saúde sem assistência médica e em localidades com médico, a DO devará ser preenchida pelo SVO. Quando não existe SVO, qualquer médico deve preencher a DO.
Para óbitos naturais ocorridos fora de estabelecimentos de saúde sem assistência médica e em localidades sem médico, a DO devará ser preenchida pelo responsável do falecido acompanhado de duas testemunhas no cartório civil.
Para óbitos por causas acidentais ou violentas, o falecido deverá ser encaminhado ao IML mais próximo.

Instruções de Preenchimento:
Bloco I: Cartório;
Bloco II: Identificação;
Bloco III: Residência;
Bloco IV: Ocorrência (local onde ocorreu: hospital, domicílio, outros);
Bloco V: Óbito Fetal ou menor de um ano;
Bloco VI: Condições e causas do óbito; #EXCLUSIVO DO MÉDICO#
Bloco VII: Médico; #EXCLUSIVO DO MÉDICO#
Bloco VIII: Causas externas;
Bloco IX: Localidades sem médico.

Campo 45: Recebeu Assistência Médica durante a Doença que Ocasionou a Morte?
Sim: significa que o falecido, durante a doença que ocasionou a morte, teve uma assistência médica todo o tempo.
Não: significa que o falecido teve ou não uma assistência médica na ocasião do óbito.

Campo 49: Causas da Morte:
Parte I: são os fatores, em ordem cronológica inversa, que levaram à morte.
A causa básica é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal. Deve ser a ÚLTIMA coisa declarada na parte I.
As áreas sombreadas não devem ser preenchidas pelo médico.
O tempo aproximado entre o início da doença e a morte deverá ser preenchido sempre que possível, ou anotar ignorado.
Exemplos:
a) Peritonite; b) Perfuração intestinal e c) Apendicite (causa básica).
a) Broncopneumonia; b) Aspiração de vômito (causa básica).
a) Choque traumático; b) Fraturas múltiplas e c) Atropelamento/carro (causa básica).
a) Anemia aguda e b) PAF em abdome (causa básica).
a) Choque hemorrágico; b) Esmagamento do tórax e c) Queda do telhado.
a) Desidratação; b) Diarréia e c) Desnutrição (causa básica).
a) Infecção Intra-uterina e b) Ruptura prematura de membranas (causa básica).
a) DPP e b) Toxemia materna (causa básica).

Parte II: é o registro de qualquer doença (causas contribuintes) que tenha influenciado desfavoravelmente na evolução do quadro e contribuindo para a morte.

Campo 52: O médico que assina atendeu o falecido?
Sim: quando o médico que assina tiver efetivamente atendido o paciente durante a doença que ocasionou o óbito, ou a mãe, em caso de óbito fetal.
Substituto: quando o médico que assina for plantonista, residente, chefe de equipe, etc. que não tenha acompanhado o falecimento durante a doença, mas apenas por ocasião da morte.
Outros: quando o médico que assina não atendeu o falecido durante a doença ou por ocasião da morte (óbitos domiciliares levados ao hospital, por exemplo).

É vedado ao médico atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente e deixar de atestar óbito ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.

Os estabelecimentos de saúde são obrigados a fornecer declaração de nascimento onde constem necessariamente as intercorrências do parto e do desenvolvimento do neonato.

Definições em relação à mortalidade fetal:
Nascimento vivo: quando o concepto apresenta algum sinal de vida (mesmo único).
Óbito fetal: morte do concepto antes de sua saída da mãe.
Óbito neonatal: ocorre entre o nascimento até os 28 dias completos de vida (precoce é até o 7º dia e tardia entre o 8º e o 28º dia).

Definições em relação à mortalidade materna:
Morte materna: morte da mulher na gestação ou até 42 dias de puerpério relacionada ou agravada pela gravidez.
Morte materna tardia: entre 43 dias e 1 ano do parto.
Morte relacionada à gestação: qualquer causa de morte da mulher na gestação ou até 42 dias de puerpério.
Mortes obstétricas diretas: resultado de qualquer complicação obstétrica.
Mortes obstétricas indiretas: resultado de doenças existentes antes da gravidez que foi agravada pela mesma.

Epidemia

Processo Epidêmico

A epidemia é um claro excesso de casos quando comparados à freqüência habitual de uma doença em uma localidade.
Características: aumento brusco e temporário.

O surto é uma forma de epidemia, onde todos os casos estão relacionados entre si.

A pandemia é a epidemia que atinge mais de um continente e se prolonga por vários anos.

Epidemia Explosiva: possui uma fonte comum de transmissão.

Diagrama de Controle: método utilizado para verificação de ocorrência de epidemias através da incidência mensal.
É a representação gráfica da distribuição média mensal e desvio padrão dos valores da freqüência observada em um período de tempo. Incidência média mensal dos últimos anos.

Tipos de epidemias: maciça (aparece num curto período de tempo) e progressiva ou propagada (progressão lenta).


Investigação de epidemia:
Objetivo: identificar as formas de interromper a transmissão, prevenir e controlar.
A investigação epidemiológica é o procedimento por meio do qual se obtém informações complementares sobre casos de doenças, visando detectar as fontes e formas de transmissão, identificar os grupos de maior risco e as medidas de controle.
Os comunicantes dos doentes podem ser tratados ou isolados.

A taxa de ataque secundário é usado como medida de disseminação de um agente infeccioso.

Etapas de Investigação:
1) Estabelecer ou verificar o diagnóstico:
Os casos notificados podem ser: confirmados, prováveis ou suspeitos (sinais e sintomas clínicos sugestivos da doença em questão).
2) Confirmar a existência da epidemia.
3) Caracterização da epidemia:
Tempo: define sua duração e o tipo de veículo (pessoa a pessoa ou comum).
Lugar: distribuição geográfica predominante.
Atributo das pessoas: sexo, idade mais acometidos.
Curva epidêmica: gráfico dos casos da doença no período epidêmico.
4) Identificar fonte de infecção e modos de transmissão;
5) Identificar a população exposta a maior risco.
6) Recomendações e medidas de controle.

Variação cíclica de uma doença: é aquela onde mudam os percentuais de imunes e de susceptíveis na população.

Tipos de transmissão: mediata (não exige contato físico entre a fonte de infecção e o novo hospedeiro – exemplo: gotículas de Flügge) e imediata (exige contato físico – exemplo: mordida).

Infectividade: capacidade do microorganismo penetrar e se desenvolver no hospedeiro.

Patogenicidade: calculada dividindo-se o número de casos da doença pelo número total de infectados.

Virulência: calculada dividindo-se o número de casos graves ou fatais pelo número total de casos da doença.

Poder invasivo: capacidade do microorganismo de se difundir através de órgãos e sistemas.

Exemplos de doenças endêmicas no Brasil: Pênfigo foliáceo (no Planalto Central), dengue, tuberculose, carcinoma espino celular etc.

Medicina do Trabalho

Saúde do Trabalhador

É um conjunto de ações realizadas pelo SUS destinadas à proteção e reabilitação da saúde do trabalhador formal ou informal submetido aos riscos e agravos provenientes das condições de trabalho.
Objetiva desenvolver ações que melhorem os processos de trabalho, reduzindo as doenças e os acidentes de trabalho.


Acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho ou no trajeto do trabalho ou doença ligada ao trabalho, podendo ocasionar lesão, doença ou morte.

Características:
Acidente em decorrência das características da atividade profissional desempenhada.
Ou ocorrido no trajeto entre a residência e o local do trabalho.
Ou acidente ocasionado por qualquer tipo de doença profissional desencadeada pelo exercício do trabalho.

Conseqüências:
- Simples assistência médica e retorna imediatamente às atividades.
- Incapacidade temporária (acima de 15 dias gera auxílio doença).
- Incapacidade permanente: pode ser total (impossibilitado de exercer qualquer atividade profissional, aposentadoria por invalidez) ou parcial (apto para desenvolver outra atividade profissional).
- Óbito.

Alguns acidentes de trabalho podem ter agravamento de lesões pré-existentes, como no caso de um entorse pré-existente, que piorou após atividade no trabalho.

Indicadores para medir o risco no trabalho:
Usados pela OIT:
Índice de freqüência, Índice de gravidade e Taxa de incidência.

Usados pela Previdência Social:
Índice de freqüência, Índice de gravidade e Índice de custo.

Outros:
Incidência acumulada = nº de AT ocorridos / nº de trabalhadores no estudo

Densidade de incidência = (nº de AT ocorridos / nº de horas trabalhadas) * 100.000
Nº de horas trabalhadas = nº de trabalhadores x 8h/dia x 22 dias úteis no mês
Incidência = (nº de AT ocorridos / nº de trabalhadores) * 10 elevado a n
Incidência = EVENTO / População exposta ao risco
Incidência e Densidade de Incidência são os melhores indicadores para AT.

Coeficiente de mortalidade = nº de óbitos por AT / população trabalhadora exposta

Letalidade = (nº de AT fatais / nº de AT ocorridos) * 100

Coeficiente de gravidade = [(nº de dias perdidos por AT + nº de dias debitados) / (nº de horas trabalhadas) * 100.000]

Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT):
Usa-se o CID-10 para determinar o código da patologia.

Considera-se a data do acidente aquela que ocorrer em primeiro lugar:
1) o início da incapacidade laborativa para o exercício da atividade habitual;
2) ou o dia em que o diagnóstico for concluído.

O Ministério da Saúde elaborou uma lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, adotada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Essa lista inclui doenças de acordo com sua freqüência e seu potencial de disseminação ou transmissibilidade na população.

Lista de Doenças do Sistema Respiratório Relacionadas ao Trabalho:
Faringite aguda não especificada
Laringotraqueíte aguda
Laringotraqueíte crônica
Outras rinites alérgicas
Rinite crônica
Sinusite crônica
Ulceração ou necrose do septo nasal
Outras DPOC
Asma
Pneumoconiose dos trabalhadores com carvão
Pneumoconiose devido ao asbesto e outras fibras minerais
Pneumoconiose devido à poeira da sílica
Pneumoconiose devido à outras poeiras inorgânicas
Pneumoconiose: Beriliose
Pneumoconiose: Siderose
Pneumoconiose: Estanhose
Doença das Vias Aéreas devido a outras poeiras orgânicas
Bissinose
Pneumonite por hipersensibilidade à poeira orgânica
Pulmão do granjeiro ou do fazendeiro
Bagaçose
Pulmão dos criadores de pássaros
Suberose
Pulmão dos trabalhadores de malte
Pulmão dos que trabalham com cogumelos
Doença pulmonar devido ao ar condicionado e umidificação do ar
Pneumonite de hipersensibilidade devido a poeira orgânica não especificada
Pneumonite de hipersensibilidade SOE
Afecções respiratórias devido a inalação de produtos químicos
Edema pulmonar agudo
Síndrome da disfunção reativa das vias aéreas
Afecções respiratórias crônicas
Derrame pleural
Enfisema intersticial
Transtornos respiratórios e outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo
Síndrome de Caplan


Principal ramo gerador de AT: construção civil.
AT fatais: emite CAT em 24h e investiga em 48h.
A incidência de doenças profissionais, a partir de 1993, teve um crescimento com padrão epidêmico, principalmente devido a LER ou DORT.

O perfil de adoecimento dos trabalhadores se dá em quatro grupos de causas:
- Agravo à saúde específico de quem trabalha numa certa atividade e doenças profissionais; Grupo I de SCHILLING.
- Doenças comuns com espectro de sua etiologia ampliados pelo trabalho; o trabalho é um fator de risco, contributivo, mas não é necessário para a doença; Grupo II de SCHILLING.
- Doenças comuns eventualmente modificadas no aumento da freqüência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho; o trabalho provoca um distúrbio latente ou agrava a doença pré-existente; Grupo III de SCHILLING.
- Doenças comuns: sem qualquer relação com trabalho – NÃO É DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO.


Classificação dos fatores de risco para a segurança dos trabalhadores:
Físicos: ruído, vibração radiação, temperaturas extremas, pressão etc.
Químicos: substâncias químicas sólidas, líquidas e gasosas, poeiras minerais e vegetais.
Biológicos: vírus, bactérias, fungos e outros parasitas.
Ergonômicos e psicossociais: organização e gestão do trabalho.
Mecânicos e de Acidentes: proteção de máquinas, arranjo físico, limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem etc.

Exposição a frio intenso pode causar Fenômeno de Raynaud.

O termômetro de Globo mede o calor radiante. Quando o calor radiante está muito elevado em relação à temperatura seca e a úmida (do ar), deve-se reduzir a incidência do calor radiante.

Artigo 1º da Resolução/CFM número 1.488/1998: o médico que presta assistência médica ao trabalhador deve assistir o trabalhador, elaborar prontuário médico, fazer encaminhamentos, fornecer atestados e pareceres para afastamento (se o repouso for parte da terapia), fornecer laudos e relatórios de exame médico e disponibilizar informações sobre seu atendimento médico, inclusive seu prontuário.

Na Classificação Radiológica das Pneumoconioses, adotada pela OIT, para descrição de forma, tamanho e profusão das lesões de parênquima pulmonar, usamos os símbolos “p, q, r” e “s, t, u” e a escala de 12 pontos variando de “0/- a 3/+”.

Síndrome de Caplan: é uma doença reumática associada a uma pneumoconiose.

A pneumoconiose resulta da exposição a poeiras cujo diâmetro é menor que 10 micra e que podem atingir o alvéolo e causar fibrose pulmonar.

Tipos de PNEUMOCONIOSES:

Pneumoconioses dos Trabalhadores de Carvão ou dos Mineiros:
Ligadas a inalação das poeiras de carvão mineral.
RX tórax: opacidades regulares tipo p, q ou r disseminadas.
Função pulmonar: diminuída e padrão obstrutivo.
Difusão de CO: reduzida em casos graves.
Provas de atividade reumáticas: Síndrome de Caplan.

Pneumoconioses devido ao Asbesto (Asbestose) e outras fibras minerais:
Causado pela inalação de fibras de asbesto ou amianto ou tremolita.
O asbesto é considerado carcinogênico, grupo A1.
O asbesto branco chama-se crisotila.
O asbesto azul chama-se crocidolita.
O asbesto marrom chama-se amosita.
Causa câncer de pulmão, estômago e laringe.
RX tórax: opacidades irregulares tipo s, t ou u nos campos inferiores.
TC tórax: útil na detecção precoce da doença.
Função pulmonar: diminuída e padrão restritivo.
Difusão de CO: reduzida em casos graves.
A lei proíbe a utilização de fibras do grupo dos anfibólios ou actinolita.
As empresas que manipulam crisotila ou as fibras naturais ou artificiais devem informar anualmente o SUS da listagem de seus empregados.




Pneumoconioses devido à Poeira de Sílica (Silicose):
Causado pela inalação de sílica livre (quartzo, sílica cristalina, SiO2).
Quartzo, tridimita (é um tipo de quartzo), cristobalita são poeiras de sílica cristalina dispostas em ordem respectiva de toxicidade crescente.
Trabalho: jateamento de areia, pedreiras, produção de cerâmica branca / porcelana, minas e fundições.
A sílica amorfa, após aquecida, pode transformar-se em cristobalita.
O quartzo, aquecido a mais de 1000º C transforma-se em cristobalita e tridimita.
Silicose aguda: jateamento de areia ou montagem de quartzo puro; 5 anos de exposição.
Silicose subaguda: cavadores de poços; 5 anos de exposição.
Silicose crônica: 10 anos de exposição.
RX tórax: opacidades regulares tipo p, q ou r nos lobos superiores.
Função pulmonar: indispensável; padrões restritivo, obstrutivo ou misto.
Pode ser reversível se detectada precocemente.
Pode cursar com AR (síndrome de Caplan), esclerodermia (síndrome de Erasmus) e com glomerulonefrite.

Pneumoconioses devido a Outras Poeiras Inorgânicas:
Beriliose:
Causada por exposição ao berílio.
Pode se manifestar até 15 anos depois de cessada a exposição.
Berílio: alta resistência à tensão, à transmissão de raios X e é bom isolante elétrico.
Ligado à indústria elétrica, plástica e de aparelhos de RX.
O berílio é altamente tóxico, sendo absorvidos pelos pulmões e pele.
Forma aguda (letal): pode ocorrer úlcera no septo nasal, tosse seca, pneumonia química, RX com edema pulmonar e padrão miliar.
Forma crônica: leva 10 a 15 anos. Fadiga, perda de peso, baqueteamento digital, RX com opacidades difusas reticulonodulares.
Critérios diagnósticos: história ocupacional, doença respiratória do trato inferior, RX fibronodular intersticial e presença de berílio em amostras biológicas (pulmão, urina).
Função pulmonar: redução da CV; padrões restritivo, obstrutivo ou misto.
Lavado broncoalveolar: alveolite linfocítica.
Biópsia transbrônquica: granulomas não caseosos semelhantes aos da sarcoidose.
Teste cutâneo para beriliose: freqüentemente positivo.
Tratamento: corticoterapia e conduta comum às pneumoconioses.

Siderose:
Causada por exposição ao óxido de ferro (corte do ferro com solda elétrica e acetileno).
Na forma pura é assintomática.
Frequentemente associa-se à silicose (silicosiderose).
RX tórax: opacidades regulares tipo p, q ou r nos lobos superiores ou todo pulmão.

Estanhose:
Causada por exposição ao estanho.
Não provoca sintomas, e as imagens radiográficas são dramáticas.

Pneumoconioses por Poeiras Mistas:
Causada por inalação de poeiras diversas.
Comum em fundições e cerâmicas.
Cursa com fibrose nodular.

Pneumoconioses por Metais Duros:
Causada por inalação de tungstênio, cobalto, titânio, tântalo, nióbio, vanádio etc.
O cobalto é o mais agressivo.
Causa obstrução reversível, pneumonite de hipersensibilidade e fibrose pulmonar.
Função pulmonar padrão restritivo.

Aluminose:
Causada por inalação de alumínio.
Ligado à fabricação de explosivos, pigmentos e produtos pirotécnicos.
Infiltrado intersticial reticular, diminuição do volume pulmonar e bolhas enfisematosas.
Pulmão em favo de mel.
Função pulmonar padrão restritivo.

Doença de Shaver:
Causada por inalação de abrasivos de alumina ou corundum.
Ocorre após a fusão da bauxita (minério de alumínio contaminado com sílica).
Após a fusão ocorre a britagem e moagem, que libera poeira.
Fibrose gradual.
Pode evoluir para insuficiência ventilatória.
Infiltrado intersticial reticular, diminuição do volume pulmonar e bolhas enfisematosas.
Pulmão em favo de mel.
Função pulmonar padrão restritivo.

Pneumoconioses por Exposição a Rocha Fosfática:
Causada por inalação de fosfato de cálcio (origem magmática).
Pneumoconiose benigna, sem fibrose.
Ligado à produção de fertilizantes fosfatados.

Características comuns a todas as pneumoconioses:
- Todas as pneumoconioses são do Grupo I de Schilling.
- Nas pneumoconioses, as radiografias são avaliadas segundo a padronização da OIT (Organização Internacional do Trabalho) , a Classificação Internacional das Radiografias de Pneumoconioses.
- O diagnostico passa por história ocupacional e RX tórax.
- Tratamento das pneumoconioses: afastamento da exposição e encorajamento a suspender o tabagismo, caso fume.

Prevenção de doenças do sistema respiratório:
1- Reconhecimento das atividades e dos fatores de risco da doença.
2- Identificação dos problemas ou danos à saúde.
3- Proposição de medidas de controle.
4- Informação aos trabalhadores e empregadores.

Medidas de proteção e prevenção:
Substituição de tecnologias por outras menos arriscadas.
Substituição de perfuração a seco por processos úmidos.
Substituição de substâncias cancerígenas por outras não-cancerígenas.
Enclausuramento e isolamento do agente causador do risco.
Umidificação dos processos onde haja poeira.
Ventilação exaustora.
Limpeza úmida.
Higiene e segurança do trabalho.
Monitoramento ambiental.
Instalações sanitárias e de conforto adequadas.
Diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos.
Equipamentos de proteção individual adequados.
Máscaras protetoras respiratórias.
Exames médicos periódicos.
Radiografia de tórax na admissão e anualmente.
Espirometria na admissão e bienalmente.



A partir do diagnóstico da doença e sua relação com o trabalho:
1- Avaliar a necessidade de afastamento.
2- Se for segurado pelo SAT da Previdência Social, preencher o CAT e o LEM (laudo do exame médico) e encaminhar ao INSS.
3- Fazer a notificação do agravo ao sistema de informação de morbidade do SUS e ao sindicato.
4- Buscar outros casos naquele ambiente de trabalho.
5- Inspecionar aquela e outras empresas daquele ramo.
6- Fazer recomendações ao empregador quanto às medidas de proteção.

Doenças das Vias Aéreas devida a Poeiras Orgânicas:
A Bissinose é causada pela inalação de algodão, linho, cânhamo ou sisal.
QC: opressão torácica e dispnéia que surgem no retorno ao trabalho (após um afastamento) – síndrome das manhãs de segunda-feira.
Grupo I de Schilling.
O tratamento e medidas são os mesmos das pneumoconioses.

Pneumonite por Hipersensibilidade à Poeira Orgânica:
São doenças pulmonares granulomatosas oriundas de repetidas inalações à poeiras orgânicas e substâncias químicas antigênicas.

Pulmão do granjeiro ou do fazendeiro: feno, palha, grãos mofados.
Bagaçose: cana mofada.
Pulmão dos criadores de pássaros: excrementos e penas de aves.
Suberose: cortiça.
Pulmão dos trabalhadores de malte: malte.
Pulmão dos que trabalham com cogumelos: cogumelos.
Doença pulmonar devido ao ar condicionado e umidificação do ar
Pneumonite de hipersensibilidade devido a outras poeiras orgânicas
Pneumonite de hipersensibilidade devido à poeira orgânica não especificada
Alveolite alérgica extrínseca SOE
Pneumonite de hipersensibilidade SOE

Todas se incluem no Grupo I de Schilling.
QC: febre, tosse seca, mal-estar, fadiga, creptações, sibilos e perda de peso (sinal de gravidade).
O tratamento é com corticosteróides (prednisona 40-60 mg/dia) e as medidas são as mesmas das pneumoconioses.

Afecções Respiratórias Devidas à Inalação de Produtos Químicos, Gases, Fumaças e Vapores:
Inclui bronquite química aguda e pneumonite, edema pulmonar agudo (edema pulmonar químico), síndrome de disfunção reativa das vias aéreas e afecções respiratórias crônicas.
Agentes causadores: acrilatos (metacrilatos e diacrilatos), antimônio, arsênio, berílio, cádmio, carbonetos de metais duros, gases e vapores irritantes (flúor, cloro, bromo, iodo, ácido clorídrico ou muriático, ácido bromídrico, ácido fluorídrico, óxido de enxofre, amônia, óxido de enxofre, ácido sulfúrico, óxido de nitrogênio, ozona, e dióxido de nitrogênio – solda elétrica), isocianatos orgânicos, fosgênio, manganês e outras substâncias tóxicas.

Quadros clínicos:
- Faringite aguda: dor a deglutição, hiperemia e hipertrofia das amígdalas; eritema e edema na faringe.
- Laringotraqueíte aguda: sensação de constricção dolorosa ao nível da laringe, rouquidão, disfonia, tosse e expectoração mucosa.
- Laringotraqueíte crônica: rouquidão permanente e expectoração mucocatarral (o paciente precisa escarrar de manhã para clarear a voz).
- Bronquite e pneumonite aguda: dispnéia, taquipnéia, taquicardia, tosse, eritema conjuntival, hiperemia, sangramento da orofaringe, secreção nasal, epistaxe, roncos, sibilos e queimação na boca e na garganta.
- Edema pulmonar agudo: EAP.
- Síndrome de disfunção reativa das vias aéreas: tosse, sibilância, dispnéia após exposição.
- Bronquiolíte obliterante: destruição fibrótica dos bronquíolos terminais, dando dispnéia progressiva, cianose, tosse e sibilos.
- Fibrose pulmonar crônica: creptações teleinspiratórios e tosse.
- Enfisema crônico difuso: dispnéia progressiva, diminuição do MV, cianose, cor pulmonale e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax.

Conduta: remoção do local contaminado, suporte, O2, corticóides, broncodilatadores (se houver broncoespasmo) e imunosupressores (CE, ciclofosfamina, azatioprina, colchicina) em casos de fibrose pulmonar. Dosagem periódica das substâncias na urina.

Asma Ocupacional:
É a obstrução reversível causada pela inalação de substâncias alergênicas no trabalho (poeiras de algodão, solventes orgânicos, linho, couro, sílica, madeira vermelha etc.).
Os sintomas desaparecem nos períodos de afastamento (finais de semana).
Conduta: afastamento imediato da exposição e tratamento igual ao de asma.

PAIR – Perda Auditiva Induzida por Ruído:
É a diminuição gradual da acuidade auditiva pelo ruído no trabalho.
É sempre neurossensorial, por causar dano às células do órgão de CORTI.
Diagnóstico: exame audiométrico cm alterações do limiar de audibilidade, freqüentemente bilaterais, que afetam mais precocemente as freqüências de 4.000 Hz.
Perda auditiva neurossensorial permanente nas freqüências 3 e 4 Khz.
É irreversível, e quase sempre similar bilateralmente.
É passível de não progressão, uma vez cessada a exposição ao ruído.
Conduta: afastamento do ruído.
Trauma acústico: exposição a ruído intenso por curto espaço de tempo com instalação súbita.
Exposição ao ruído pode causar neuropatia periférica motora.

LER ou DORT – Distúrbio Osteomuscular Relacionada ao Trabalho:
Considerada a doença da modernidade, é decorrente da monotonia, ritmo intenso de trabalho, pressão por produção, vibração e frio intenso.
Ocorrem em trabalhadores de linhas de montagem e digitadores.
Conduta: AINE, fisioterapia e afastamento.

Síndrome do Túnel do Carpo: causado por movimentos repetitivos de flexão e extensão do punho, principalmente associados a utilização da força.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS:

Agrotóxicos:
Intoxicação por praguicidas, pesticidas, agrotóxicos, defensivos agrícolas, venenos, biocidas, etc.

Classificação:
Quanto ao tipo de organismos que controlam: inceticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas, nematicidas, molusquicidas, raticidas, avicidas, columbicidas, bactericidas e bacteriostáticos.
Quanto à toxicidade da substância: I Vermelho, II Amarelo, III Azul e IV Verde.
Quanto ao grupo químico ao qual pertencem:
1- Organofosforados e carbamatos (inibidores da colinesterase: Baygon, Servin, chumbinho): causam sudorese, sialorréia, miose, hipersecreção brônquica, colapso respiratório, tosse, vômitos, cólicas, diarréia, fasciculações musculares, HAS, confusão mental, ataxia, convulsão, coma e choque.
2- Organoclorados (compromete o impulso nervoso no SNA: Aldrin, DDT): são lipossolúveis, o que CI uso de leite nas intoxicações; causam alterações comportamentais, de equilíbrio, de movimento e de centros vitais.
3- Pirteróides (usado em dedetização): causa irritação dos olhos, mucosas e pele.
4- Grupo Dietilditiocarbamato (fungicida usado na cultura de tomate, pimentão e fruticultura: Maneb, Mancozeb): causa parkinsonismo, é cancerinogência, teratogência e mutagênica; dá dermatite, conjutivite, faringite e bronquite.
5- Gramoxone, 2,4 diclorofenoxiacético, 2,4,5 Triclorofenoxiacético (herbicidas: Tordon): causam lesões degenerativas renais e hepáticas, fibrose pulmonar e neurite periférica.

Picada de Animais Peçonhentos:
Deve-se verificar se ocorreu no ambiente de trabalho e notificar se for o caso.

Dermatoses ocupacionais:
Alterações de pele condicionada pela atividade de trabalho.

Chumbo (Saturnismo):
As principais fontes de contaminação ocupacional são as atividades de mineração e industriais, principalmente fundição e refino.
Causa anemia por ação tóxica na síntese do radical heme da hemoglobina e polineuropatia.
O quadro de intoxicação dá cefaléia, náusea, vômito, dor abdominal, gosto metálico na boca, astenia, irritabilidade, agressividade, redução da memória, diminuição de força, apatia, alteração psicomotora, parestesia, dor, impotência sexual, diminuição da libido, hiporexia, epigastralgia, dispepsia, pirose, eructação, orla gengival de Burton.

Mercúrio (Hidrargirismo):
O mercúrio entra no organismo por inalação, absorção cutânea e por via digestiva, através de atividades de garimpo, produção de cloro e soda, fabricação de termômetros, barômetros, amálgamas, fungicidas, fumigantes e inseticidas.
A intoxicação dá pneumonite intersticial, bronquite e bronquiolite; tremores, aumento da excitabilidade, cefaléia, redução da memória, instabilidade emocional, parestesias, diminuição da atenção, tremores, fadiga, debilidade, inapetência, insônia, diarréia, sabor metálico, sialorréia, irritação na garganta, afrouxamento nos dentes, proteinúria e síndrome nefrótica.
Atinge principalmente rins e SNC.




Solventes Orgânicos:
Intoxicação por substâncias químicas líquidas a temperatura ambiente, diluentes usados em processos industriais, meio rural e laboratórios químicos.
Os solventes são hidrocarbonetos alifáticos, hidrocarbonetos aromáticos (benzeno, tolueno, xileno), hidrocarbonetos halogenados, álcoois (metanol, etanol, butanol e outros), cetonas (metil isobutilcetona, ciclohexanona, acetona) e os ésteres.
Vias de penetração: pulmonar e cutânea.

Benzenismo:
Manifestações clínicas ou alterações hematológicas compatíveis com a exposição a benzeno.
Comuns em trabalhadores de siderúrgicas, refinarias de petróleo e os que usam o benzeno como solvente (tintas, verniz, selador, thiner).
Dá um quadro de fadiga, palidez cutânea e de mucosas, infecções freqüentes, sangramentos gengivais, epistaxe, astenia, irritabilidade, cefaléia, alteração de memória e redução do número de hemácias e/ou leucócitos e/ou plaquetas (quando ocorre redução dos três tipos de células, ocorre pancitopenia e anemia aplástica).

Conduta: fazer dois HC no intervalo de 15 dias, dosar ferro sérico, e duas amostras de fenol urinário (antes da jornada e no seu final).

Cromo:
É comum em locais onde ocorre névoas ácidas, como galvanoplastias, cromagem, indústria de cimento, produção de ligas metálicas, soldagem de aço inoxidável, indústrias têxtil, de cerâmica, de vidro, de borracha, em cortumes e indústria fotográfica.
É substância cancerígena.

Causa prurido nasal, rinorréia, epistaxe, ulceração nasal, lacrimejamento, irritação na garganta, eritema, vesículas, úlceras de aspecto circular na pela, dispnéia, tosse, expectoração e dor no peito.

Distúrbios mentais do trabalho:
O trabalho é fator desencadeador de distúrbios psíquicos. A organização do trabalho, sua estrutura hierárquica, divisões de tarefa, jornada, ritmo, trabalho em turno, intensidade, monotonia, repetitividade, responsabilidade excessiva e outros podem afetar o trabalhador psiquicamente.

Procedimentos Previdenciários a se tomar na detecção da Doença de Trabalho:

Tipo de trabalhador/paciente:
- segurado pela Previdência Social e coberto pelo SAT (seguro de acidente de trabalho);
- segurado pela Previdência Social e não coberto pelo SAT;
- não segurado pela Previdência Social e não coberto pelo SAT.

Todos que contribuem para a Previdência Social (INSS), que são empregados registrados ou estão em categorias de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatários rurais, pescadores artesanais, e assemelhados, assim inscritos no INSS), estão cobertos pelo SAT.
Os outros segurados da Previdência Social (empregados domésticos, empresários, trabalhadores autônomos e avulsos) não são cobertos pelo SAT do INSS.
Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares, ou funcionários de autarquias e fundações não são cobertos pelo SAT do INSS.

A legislação previdenciária estabelece que todos os segurados da Previdência Social têm direito ao auxílio-doença, auxílio-acidente (benefício dado devido a seqüela definitiva), aposentadoria por invalidez e pensão por morte, sem carência.
O auxílio-doença (benefício em espécie, pago a partir do 16º dia de incapacidade laborativa temporária reconhecida pela perícia médica do INSS) e a aposentadoria por invalidez exigem carência de 12 contribuições mensais.
O acidente de trabalho não tem carência.

A única diferença entre o auxílio concedido por doença comum e o concedido por acidente de trabalho é a necessidade ou não de carência.

Após a cessação do auxílio-doença acidentário a estabilidade de emprego está garantida por um ano, diferente do caso de cessação do auxílio-doença comum.

Algumas doenças, relacionadas ou não com o trabalho, implicam no afastamento imediato do trabalho para seu tratamento.

O Atestado Médico é importante para justificar as faltas nos primeiros 15 dias, pois depois, o trabalhador dá entrada no INSS através da perícia médica.
É importante diferenciar o atestado que afasta da função/atividade e aquele que afasta do trabalho.

Havendo necessidade de afastamento superior a 15 dias, o paciente / trabalhador / segurado deve se apresentar à Perícia Médica do INSS, e o médico-perito irá se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existência ou não de incapacidade laborativa.
A avaliação da natureza e do grau da deficiência é um procedimento médico.

A incapacidade, segundo o INSS, é a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente; incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada por si em condições normais.

Para sua avaliação, o médico-perito considera o diagnóstico da doença, o grau de deficiência, as exigências da atividade, a necessidade de proteção do segurado, a sucetibilidade do paciente à doença e à sua readaptação profissional e o mercado de trabalho.

Tipos de incapacidade laborativa:
- Temporal ou Parcial;
- Temporária ou Indefinida;
- Uniprofissional;
- Multiprofissional;
- Oniprofissional.

Funções do médico perito do INSS: detectar a existência ou não de incapacidade laborativa e a concessão ou não do benefício previdenciário auxílio-doença, a concessão ou não do auxílio-acidente ou da aposentadoria por invalidez; reconhecer o nexo-causal entre o acidente ou a doença ou a morte e o trabalho.

O médico clínico faz o diagnóstico e suspeita do nexo causal com o trabalho.
O médico perito do INSS define se existe incapacidade para o trabalho ou não.

Normas Regulamentadoras (NR):
- Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO (NR-7):
Objetiva a preservação da saúde dos trabalhadores, rastreando e diagnosticando os agravos à saúde.
Cabe ao empregador implementar a PCMSO sem ônus para o empregado. A PCMSO deve incluir exames médicos (admissional, periódico, de retorno ao trabalho – quando há afastamento igual ou superior a 30 dias, por mudança de função e demissional).
Acompanhamento: hemograma semestral com contagem de plaquetas.

- Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA (NR-9):
Desenvolvida sob a responsabilidade do empregador, com a participação dos trabalhadores, considerando os riscos ambientais, agentes físicos, químicos e biológicos existentes no ambiente de trabalho.
Deve ser efetuada ao menos 1 vez ao ano.

Norma Operacional de Saúde do Trabalhador:
Define atribuições e responsabilidades (da Gestão Plena de Atenção Básica, da Gestão Plena do Sistema Municipal e da Gestão Avançada dos Estados) para orientar as ações de saúde do trabalhador.
Institui-se uma Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador, da qual participa entidades da saúde municipal e estadual, que assessora as definições políticas, as prioridades, acompanha e avalia as ações da saúde do trabalhador.

Vigilância em Saúde do Trabalhador:
É a atuação contínua e sistemática para conhecer e analisar os fatores dos agravos a saúde relacionados com o trabalho, nos aspectos tecnológicos, social, organizacional e epidemiológico, para planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los.

Objetivos da Vigilância em Saúde do Trabalhador:
Conhecer a realidade da saúde da população trabalhadora.
Intervir nos fatores determinantes de agravos à saúde da população trabalhadora.
Avaliar as medidas adotadas.
Estabelecer sistemas de informação.

Informações Acerca da Morbidade: são obtidas através da Ficha Individual de Notificação de Agravos, do CAT, das fichas médicas de atendimento (SAI/SUS e SIH/SUS), do prontuário e outras fontes.

Informações Relativas às Atividades e aos Processos Produtivos: obtidas pelo Cadastro de Estabelecimentos, Relatórios de Inspeção, Termos de Notificação e fichas de vigilância; bancos de dados da RAI e do IBGE; e informações da CIPA.

O mapa de risco deve ser elaborado pela CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes).

Implementar ações de vigilância em todos os ambientes de trabalho: Base Sindical, Ramo Produtivo (nas empresas com mesmo perfil produtivo), Território (na área geográfica) e Epidemiológico (intervenção a partir de agravos que podem representar um problema coletivo).

1- Fase Preparatória: conhecer profundamente o processo.
2- Intervenção: inspeção e fiscalização sanitária.
3- Análise dos Processos: define a capacidade potencial de adoecer no processo.
4- Inquéritos: questionar os trabalhadores sobre sua percepção da relação entre trabalho e saúde.
5- Mapeamento de Riscos: metodologia da árvore de causas para investigação dos fatores determinantes do evento; mapear riscos tradicionalmente reconhecidos, cargas de trabalho e formas de desgaste do trabalhador.
6- Estudos Epidemiológicos: seccionais, de coorte e caso controle.
7- Acompanhamento do Processo: parâmetro para avaliações futuras.

Vigilância de Agravos à Saúde no Brasil e suas Condutas Principais

Vigilância de Agravos à Saúde no Brasil e suas Condutas Principais:

Erradicadas: varíola, poliomielite e sarampo.
Em fase de erradicação: raiva humana, tétano neonatal e a rubéola congênita.
Endêmicas (é aquela que persiste em níveis semelhantes ao longo dos anos): doença de Chagas e a hanseníase.
Outras: difteria, rubéola, coqueluche, tétano acidental, febre tifóide, oncocercose, filariose e a peste.
O Ministério da Saúde tem investido nos municípios e nos estados para a detecção precoce e a adoção de medidas eficazes, como a vacinação de rotina e as campanhas de vacinação.
O critério epidemiológico de confirmação da doença é todo o caso suspeito que teve contato com caso confirmado, em seu período de transmissibilidade.

Comunicantes são pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria.
Anatoxina (toxóide): toxina tratada pelo formol ou outras substâncias, que perde sua capacidade toxigênica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxóides são usados para induzir a imunidade ativa e específica contra doenças.
Caso Autóctone: caso contraído pelo enfermo na zona de sua residência.
Fômites: objetos de uso pessoal do caso clínico ou portador, que podem estar contaminados e transmitir agentes infecciosos e cujo controle é feito por meio de desinfecção.
Interferon: proteína de baixo peso molecular produzida por células infectadas por vírus. O interferon tem a propriedade de bloquear as células sadias da infecção viral, suprimindo a multiplicação viral nas células já infectadas. É um ativo contra um amplo espectro de vírus.
Morbidade: é como se apresenta o comportamento de uma doença ou um agravo à saúde em uma população exposta. É calculada pelos coeficientes de prevalência e incidência.
Patogenicidade: capacidade de um agente biológico causar doença em um hospedeiro suceptível.
Pródromos: sintomas indicativos do início de uma doença.
Quimioprofilaxia: administração de uma droga para prevenir uma infecção ou a progressão de uma infecção.
Quimioterapia: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doença clinicamente reconhecida ou eliminar seu progresso.
Recrudescência: exacerbação das manifestações clínicas ou anatomopatológicas de um processo mórbido.
Notificação compulsória internacional: cólera, febre amarela e peste.


DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM TENDÊNCIA DESCENDENTE

Varíola e a Varíola Menor ou Alastrim
Doença infecto-contagiosa causada por um Orthopoxvirus, um dos maiores vírus que infectam seres humanos.
Incubação é de cerca de 12 dias.
QC: febre, mal-estar, mas depois surgem dores musculares e gástricas e vômitos violentos.
As pústulas típicas ocorrem primeiro na boca, depois nos membros e de seguida generalizadas.
Diagnóstico: análise pelo microscópio electrônico de líquido das pústulas.
A varíola não tem cura. A única medida eficaz é a vacinação.
Foi erradicada por um programa de vacinação promovido pela OMS na década de 1970. A vacina é baseada na administração de vírus vivo vaccinia (o nome vacina vem do nome deste vírus já que foi a primeira vacina), aparentado da varíola.
No Brasil foi primeiramente referenciada em 1563 na Ilha de Itaparica causando grande número de casos e óbitos, principalmente entre os indígenas.
Edward Jenner em 1796 reparou que as mulheres que retiravam o leite às vacas não apanhavam varíola e descobriu que a sua imunidade devia-se à infecção não perigosa com cowpox (vaccinia ou varíola das vacas). Ele propagou a prática de usar para inoculação antes o vírus vaccinia descobrindo a vacina contra a varíola, a primeira vacina criada. Esse método de imunização ainda se denomina hoje vacina devido ao vírus vaccinia.
Além disso a vacina é barata e estável, mas não pertence ao calendário vacinal.

Difteria ou Crupe
Causada pelo bacilo gram positivo Corynebacterium diphtheriae, que se aloja nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz, nas mucosas e na pele.
Incubação: 1 a 6 dias.
Transmissibilidade: 2 semanas após o início dos sintomas, parando 2 dias após iniciar o antibiótico.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.
A proteção do soro anti-diftérico dura por 2 semanas. A doença não confere imunidade permanente.
Aumenta sua incidência nos meses frios.
Caso suspeito: infecção da orofaringe com placas aderentes ocupando as amígdalas.
QC: placas comprometendo pilares ou úvulas, além das amígdalas, placas na traquéia ou laringe, miocardite, paralisia dos nervos periféricos.
Medidas: isolamento respiratório por 14 dias após introduzir antibioticoterapia.
A detecção precoce só é possível pela busca ativa dos casos, por visitas às comunidades buscando casos de amidalite.
Todos os comunicantes de difteria deverão ser examinados e ficar sob vigilância por 7 dias a partir da exposição, vacinando os não vacinados, os inadequadamente vacinados e os de estado vacinal desconhecido.
Investigação de comunicantes: coletar material da nasofaringe e orofaringe e da lesão de pele para fazer cultura. Na coleta, não remover a pseudomembrana.
A vacina antidiftérica tem uma eficácia de 80%.
Não aguardar os resultados para realizar as medidas de controle: vacinação com toxóide diftérico (CI em quadros neurológicos ativos), vacinação de bloqueio vacina nas áreas de contato e isolamento. O soro anti-diftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.
Para se diagnosticar um portador, é preciso coletar amostras das secreções nasais, de orofaringe e de lesões de pele para fazer cultura.
Medicamento de escolha: 1) Eritromicina, 2) Penicilina G Benzatina e 3) Clindamicina.

Coqueluche ou Tosse Comprida ou Tosse de Guariba
Causada pelo bacilo gram negativo Bordetella pertussis.
Transmitida por gotículas de secreção eliminadas na respiração.
Transmissibilidade de 5 dias a 3 semanas após início da tosse.
Imunidade através da DTP por 5 a 10 anos.
A vacina de coqueluche tem uma eficácia de 75 a 80%.
Comum ocorrer em populações aglomeradas, na primavera e verão.
Maior risco em crianças menores de 1 ano.
A investigação laboratorial dos casos suspeitos é obrigatória.
Caso suspeito: tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um sintoma: tosse paroxística, guincho inspiratório ou vômitos pós-tosse.
Costuma apresentar leucocitose acima de 20.000 leucócitos/mm3 e linfocitose acima de 10.000 linfócitos/mm3.
Cuidados com o doente: oxigenação, broncoaspiração, proteção individual para evitar a disseminação bacteriana, isolamento respiratório e antimicrobiano (eritromicina, SMZ+TMP).
Faz-se o bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade.
Investiga-se os comunicantes, pessoas que tiveram contato com o paciente no período de transmissibilidade, coletando material da nasofaringe dos que estiverem com tosse e verificando a caderneta de vacinação, e corrigindo a vacinação.
Faz-se quimioprofilaxia em comunicantes íntimos menores de 1 ano, em comunicantes íntimos não vacinados menores de 7 anos, comunicantes adultos que trabalham em profissões com contato com outras crianças menores de 5 anos e imunodeprimidos, em comunicantes íntimos que são imunodeprimidos e em comunicantes íntimos que residem com menores de 1 ano.
Não se deve aguardar o resultado dos exames para o desencadeamento das medidas de controle.
CI da vacina DTP: quadro neurológico em atividade.

Tétano
Causado pelo bacilo gram positivo esporulado anaeróbio Clostridium tetani.
Letalidade de 70%.
Incubação de 1 a 30 dias.
Caso suspeito: dificuldade para deglutir, trismo, hipertonia dos masseteres, contraturas musculares progressivas.
QC: contratura dos músculos da mímica, riso sardônico, pregueamento frontal, abdome em tábua, opstótono, rigidez de nuca, rigidez de membros, solução de continuidade na pele ou mucosas e paciente lúcido.
Medidas: colocar o paciente num ambiente de pouca luminosidade, poucos ruídos, temperatura estável, e abaixo da temperatura corpórea.
A vacina é conservada entre +2º C e +8º C. Seu congelamento provoca a desnaturação protéica e perda da sua funcionabilidade.
A vacina antitetânica tem uma eficácia de 99%.
Em ferimentos graves, profundos, sujos, com corpos estranhos, com tecido desvitalizado, puntiformes, por ara branca ou de fogo, fraturas expostas, mordeduras ou queimaduras (cada um desse é considerado de alto risco para tétano): 1) quando o paciente tem vacinação menor que 3 doses ou incerta, deve receber o soro antitetânico. 2) Quando o paciente é imunodeprimido ou desnutrido grave , toma o soro. 3) Quando o paciente tem as 3 doses da vacina, sendo a última há mais de 5 anos, toma uma dose de reforço.

Tétano Neonatal ou Mal de Sete dias
A criança tem dificuldade de sucção.
Ocorre por contaminação do coto umbilical.
Incubação 7 dias.
Caso suspeito: todo RN que nasceu bem, sugou normalmente e a partir do 2º até o 28º dia, apresenta dificuldade de mamar ou que for a óbito neste período.
QC: pára de mamar, contraturas musculares, face e lábios contraídos, olhos cerrados, hiperflexão dos membros junto ao tórax, dorsiflexão dos pés.
Quando a gestante tem as 3 doses da vacina, sendo a última há mais de 5 anos, toma uma dose de reforço.

Poliomielite ou Paralisia Infantil
Causada pelo poliovírus selvagem do gênero Enterovírus, família Picornaviridae.
Doença viral aguda que cursa com paralisia flácida de início súbito (evolução menor que 3 dias). Acomete em geral membros inferiores, de forma assimétrica.
QC: flacidez muscular com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido.
Em 1994, o Brasil recebeu o certificado de erradicação. Mas a persistência em outros continentes mantém o risco de importação do vírus, justificando a permanência da vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas.
Transmissão pela via fecal-oral ou oral-oral (por gotículas de muco da orofaringe).
Incubação: de 2 a 30 dias.
A vigilância visa manter erradicada a poliomielite no Brasil, investigando todo o caso de deficiência motora flácida de início súbito em menores de 15 anos ou mais velhas se tiverem suspeita de poliomielite.
Caso suspeito: deficiência motora flácida de início súbito em menores de 15 anos ou qualquer idade se tiverem suspeita de poliomielite.
Confirma-se isolando o poliovírus selvagem na amostra de fezes do caso nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor.
Efeitos adversos da vacina: paralisia flácida aguda iniciada entre 4 e 45 dias após vacina, ou após contato com criança que tenha recebido a vacina oral até 40 dias antes.

Sarampo
Doença transmissível e contagiosa, causada por vírus do gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Causa vasculite generalizada.
É transmitida por secreção da nasofaringe, expelidas ao respirar.
Incubação de 7 a 18 dias.
Transmissibilidade vai de 4 dias antes do aparecimento do exantema até 4 dias após seu aparecimento.
A gravidade varia de acordo com as condições socioeconômicas, estado nutricional e imunitário do doente.
Complicações: pneumonia é a mais comum.
A estratégia para a eliminação do sarampo prevê atingir coberturas vacinais acima de 95% em crianças de um ano e repetir a campanha a cada 5 anos.
Caso suspeito: febre e exantema maculopapular acompanhado de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite.
No exame laboratorial a análise é reagente para sarampo ou positiva para IgM.
Efeitos adversos da vacina: febre entre o 5º e 12º dia após vacinação e exantema entre o 7º e o 10º dia.
A hospitalização é necessária quando há infecção bacteriana, em casos de desnutrição e imunodeprimidos.
Os contatos devem ficar sob vigilância por 21 dias.
A Vigilância Epidemiológica visa saber quando, onde e em quem aconteceu.
Em 1997 houve uma epidemia no Brasil, devido ao acúmulo de suscetíveis.
Frente aos casos suspeitos, faz-se vacinação de bloqueio limitada aos contatos dentro de 72 horas após exposição.
Prevenção: vacinação indiscriminada de crianças em idade pré-escolar, vacinação extramuros para eliminar os bolsões de susceptíveis, campanhas de multivacinação e vacinação dos grupos de risco.

Rubéola
Causado pelo vírus do gênero Rubivírus, da família Togaviridae.
Transmitido por secreções nasofaríngeas.
Incubação de 12 a 23 dias.
Transmissível desde 7 dias antes do início do exantema até 7 dias após seu surgimento.
Caso suspeito: febre e exantema maculopapular (crânio caudal) acompanhado de linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical.
Exame laboratorial comprobatório: sorologia para rubéola.
Efeitos adversos vacinais: febre e exantema iniciado entre o 7º e o 10º dia após administração da vacina e linfadenopatia que surge entre 7 a 21 dias após vacinação.
As vacinas tríplice devem alcançar 95% da população.
Atenção especial em mulheres de idade fértil.
A vigilância visa acompanhamento clínico adequado às crianças com síndrome da rubéola congênita, e vacinação das mulheres em idade fértil.
Prevenção: vacinação aos 12 meses de vida, e reforço entre os 4 e 6 anos, abrangendo 95% da população alvo; e também adolescentes entre 11 e 19 anos que não tiveram alguma das duas doses anteriores e 100% das mulheres em idade fértil (12 a 39 anos).

Síndrome da Rubéola Congênita
É a mais importante complicação, principalmente no 1º trimestre de gravidez, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, anomalias congênitas.
QC: transitório (púrpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, icterícia, meningoencefalite, osteopenia radioluscente), permanente (deficiência auditiva, malformações cardíacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar) e tardio (retardo no desenvolvimento, DM).
Caso suspeito: todo RN cuja mãe for caso suspeito de rubéola.
Diagnóstico laboratorial: anticorpos IgM específicos ou elevação persistente dos títulos de anticorpos da classe IgG detectados através de ensaio imunoenzimático (Eliza) em amostras pareadas, com intervalo de 3 meses.
O controle é feito com bloqueio vacinal (SRC) nos locais que a criança irá freqüentar, no grupo etário de 1 a 39 anos. Neste controle, as crianças entre 6 e 12 meses deverão ser revacinada aos 12 meses de idade.

Raiva Humana
Encefalite viral aguda causada pelo vírus rábico do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae.
Letalidade de 100%.
É mais comum na região Norte e Nordeste, mas existe nas demais regiões.
Deve-se vacinar cães e gatos, que são os principais reservatórios urbanos.
Os morcegos são reservatórios silvestres, assim como o macaco, a raposa, o coiote, o chacal, o gato do mato, a jaritataca, o guaxinim e o mangusto.
A transmissão se dá pela inoculação do vírus através da saliva do animal infectado, pela mordedura, arranhadura ou lambedura da mucosa.
Transmissibilidade: nos cães e gatos, a eliminação do vírus pela saliva se dá de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda evolução da doença. A morte do animal ocorre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas.
Caso suspeito: quadro de encefalite rábica, que pode evoluir com síndrome paralítica, fobia de água, coma e morte.
A confirmação se dá laboratorialmente com o animal pós-morte ou com o teste da córnea (corpúsculos de Negri) ou pesquisa do antígeno anti-rábico em folículo piloso.
Exame laboratorial em humanos: detecção de anticorpos específicos por imunofluorescência direta ou indireta em pacientes não vacinados ou isolamento do vírus por prova biológica em camundongos.
A identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das medidas de controle imediatas (bloqueio vacinal em um raio de 12 Km em áreas silvestres e 5 Km em áreas urbanas).
A prevenção da raiva humana é direcionada para o tratamento profilático anti-rábico toda vez que houver suspeita de exposição ao vírus rábico. Após o início do QC, não existe tratamento.
Pacientes imunodeprimidos devem receber sistematicamente soro e vacina.
A profilaxia com vacinas é indicada apenas para profissionais em contato permanente com animais e a raiva. E faz-se o controle sorológico anual aplicando uma dose de reforço quando os títulos forem inferiores a 0,5UI/ml.
A vacina deve ser aplicada no deltóide ou na coxa, nunca no glúteo (reservado para o resto do soro, caso precise).
Quando se usa vacina, interrompe-se tratamento com corticóides ou imunosupressores.

Todo o caso de evento adverso à vacina deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilância de Eventos Adversos do Programa de Imunizações das Secretarias Estaduais de Saúde em formulário próprio.
As vacinas de cultivo celular são mais potentes e mais isentas de risco.
O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos preparada em eqüídeos. Sua dose é de 40 UI/Kg de peso do paciente. Deve ser infiltrado na lesão a maior quantidade possível de soro.Caso a lesão seja demasiada grande, pode-se diluir o soro anti-rábico em soro fisiológico, para aplicar mais espalhado. Caso a ferida seja pequena, injeta-se o que dá, e o restante aplica-se no glúteo IM.
O teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo baixo, e não está indicado.
Antes de se aplicar o soro heterólogo, pergunta se o paciente já teve episódios de hipersensibilidade, se já usou imunoglobulinas de origem eqüídea e se tem contato com eqüinos frequentemente. Em caso afirmativo, considera-se a hipótese de aplicar soro homólogo (imunoglobulina humana hiperimune anti-rábica). Se não houver esse soro, prepara-se com antialérgicos e laringoscópio.
Após receber o soro heterólogo, o paciente deve ser observado pelo prazo de duas horas.



Doença de Chagas
Transmitida por triatomíneos (Triatoma infestans ou barbeiro).
Agente etiológico: Trypanosoma Cruzi. Reservatório: homem e mamíferos.
QC da forma aguda: febre, astenia, edema, cefaléia, hiporexia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, sinal de Romaña (edema bipalpebral), chagoma de inoculação (eritema arredondado, elevado e duro), miocardite (ECG com alargamento do espaço PR, inversão de onda T e ESV).

Sífilis Congênita
É conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação.
A mãe adquire sífilis por transmissão sexual, e o agente etiológico atravessa a barreira placentária.
A transmissão vertical pode se dar durante toda a gestação.
É mais comum no sudeste.
Caso suspeito: toda criança cuja mãe teve sífilis não tratada, toda criança com VDRL reagente e uma das condições: sintomatologia de sífilis, evidência radiológica de sífilis ou no líquor ou títulos de anticorpos não-treponêmicos do RN maior ou igual ao título materno.
O condiloma plano ocorre nas zonas de atrito (interglúteo e região inguino-femoral) e é uma manifestação da sífilis secundária.
Confirmação diagnóstica: teste sorológico de imunofluorescência, FTAabs/IgM-19S, realizado em sangue periférico do RN.
Toda gestante deverá ser testada para sífilis na 1ª consulta. As mulheres reagentes deverão ser tratadas com penicilina benzatina e jejum sexual até completar o tratamento. A droga de 2ª escolha é a eritromicina.

Hanseníase
Hanseníase tem diagnóstico clínico, e deve apresentar uma das características: 1) 1 ou mais lesões de pele com alteração de sensibilidade; 2) acometimento de nervo com espessamento neural; e 3) baciloscopia positiva.
A quimioterapia está indicada a todos os tipos de hanseníase.
Paciente paucibacilar: até 5 lesões ou apenas um tronco nervoso acometido. Tem baciloscopia negativa e se divide na forma indeterminada e tuberculóide.
Paciente multibacilar: mais de 5 lesões ou mais de um tronco nervoso acometido. Tem baciloscopia positiva e se divide na forma dimorfa e virchoviana
Forma indeterminada: áreas de hipoestesia, manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas, sem comprometimento de troncos nervosos e sem problemas motores; a baciloscopia é negativa e o Mitsuda pode ser positivo ou negativo.
Forma virchoviana: eritema, edema, bordas mal definidas, tubérculos, nódulos, madarose, lesões com alteração de sensibilidade, baciloscopia positiva. Trata-se com rifampicina, clofazimina e dapsona por 12 meses.
Detecção passiva: é aquela ao acaso nas atividades gerais de atendimento, que recebe passivamente o caso, ou por demanda espontânea de casos com sintomas ou por encaminhamento de caso suspeito.
Detecção ativa: há uma mobilização para que o caso seja detectado, como investigação epidemiológica de casos conhecidos, exame de pessoas que demandem espontaneamente assistência para problemas não dermatológicos ou neurológicos, exames de grupos específicos (escolares, presídios) e mobilizações da comunidade para que as pessoas procurem o médico para investigar sinais e sintomas suspeitos.
Paciente com mancha única hipocrômica anestésica na pele (paucibacilar) deverá proceder à biópsia cutânea e baciloscopia (nem sempre identifica a micobactéria) para caracterizar a forma inicial da doença para o tratamento com poliquimioterapia.
Tratamento: rifampicina VO 600mg 1x mês + Dapsona 100mg VO 1x dia /6 a 9 meses.
Na vigilância dos contatos intradomiciliares de todas as formas de hanseníase deve-se aplicar 2 doses da vacina BCG-ID, com intervalo de 6 meses.
Comunicantes intradomiciliares assintomáticos de hanseníase devem fazer exame dermatológico e vacinação com BCG-ID (2 doses).

Febre Tifóide
Causado pela bactéria gram negativa Salmonella typhi, da família Enterobacteriaceae.
Doença bacteriana associada a baixos níveis sócio-econômicos, precárias condições de saneamento (água ou alimentos contaminados), higiene pessoal e ambiental.
Comum no Norte e Nordeste.
Contamina a água (poluída por até 4 semanas), as ostras/ mariscos/ moluscos (por até 4 semanas) e leite/ creme/ sorvete/ laticínios (por até 2 meses) com as fezes ou urina do paciente ou do portador.
Incubação: de 1 a 3 semanas.
Transmissibilidade: desde a manifestação dos sintomas até o fim da convalescença.
A vigilância busca reduzir a incidência e a letalidade, impedir a propagação da doença e controlar surtos.
Caso suspeito: febre persistente que pode ser acompanhada de cefaléia, mal estar, dor abdominal, inapetência, dissociação pulso e temperatura, constipação intestinal, diarréia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia.
Diagnóstico laboratorial: isolamento ou detecção da Salmonella typhi pelo PCR, coprocultura (na 2ª semana), hemocultura (na 1ª semana), mielocultura e cultura de secreções intestinais.
Condutas com o paciente: não isolar o paciente, dar destino adequado aos dejetos, limpeza e desinfecção dos vasos sanitários com hipoclorito de sódio a 10%, antibiótico (ciprofloxacina ou ceftriaxona), afastar o paciente da manipulação de alimentos e higiene rigorosa e lavagem das mãos.
A vacina contra febre tifóide (3 cápsulas VO: cada uma é tomada em dias alternados vacina) tem poder imunogênico de curta duração (5 anos), sendo indicada apenas para pessoas (acima de 5 anos) que entrem em contato com esgotos, ingressem em zonas de alta endemicidade.
Condutas públicas: limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise bacteriológica da água, limpeza das fossas.
Alimentos de alto risco: leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas.
A helmintíase esquistossomose mansônica condiciona o aparecimento de salmonelose septicêmica prolongada.

Oncocercose
Causada por verme nematódeo, transmitido pela picada de mosquitos gênero Simulium.
Pode causar cegueira.
No Brasil, é restrita à área Yanomami, em Roraima.

Filariose
Causada por nematódeo chamado Wucheceria bancrofti, transmitida pelos mosquitos Culex.
Seus focos endêmicos são no Recife, Maceió e Belém.
Busca-se o controle do vetor.
O tratamento é com Dietilcarbamazina.

Peste Negra ou Peste Bubônica
Causada pela bactéria Yersinia pestis, transmitida ao ser humano através das pulgas dos ratos-pretos ou outros roedores.
A bactéria multiplica-se no intestino da pulga. Cães, gatos e seres humanos podem ser infectados, quando a pulga liberta bactérias na pele da vítima. A Y. pestis entra então na linfa através de feridas ou microabrasões na pele, como a da picada da pulga.
Outra forma de infecção é por inalação de gotas de líquido de espirros ou tosse de indivíduo doente.
Em até sete dias, pode surgir febre alta, mal estar e os bubos, que são protuberâncias azuladas na pele (gânglios linfáticos hemorrágicos e inchados). A cor azul-esverdeada advém da degeneração da hemoglobina.
O diagnóstico é feito por recolha de amostras de líquido dos bubos, pús ou sangue e cultura em meios de nutrientes para observação ao microscópio e análise bioquímica.
Evitar o contacto com roedores e erradicá-los das áreas de habitação é a única proteção eficaz. O vinagre foi utilizado na Idade Média, já que as pulgas e as ratazanas evitam o seu cheiro.
Os antibióticos usados são a estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, gentamicina e a doxiciclina.
No Brasil, é restrita às áreas serranas ou de planalto, no Nordeste, associada ao cultivo e armazenagem de grãos.

DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE PERSISTÊNCIA

Malária
Restrita às áreas próximas à floresta da Amazônia Legal. A ocupação da Amazônia a partir da década de 70 favoreceu o recrudescimento da endemia de malária nesta área, e aumentou o risco de reintrodução em áreas onde já tinha sido eliminada.
O ciclo que ocorre no mosquito é sexuado. A fecundação ocorre no estômago do mosquito. No homem, a primeira multiplicação ocorre nos hepatócitos. Ao sair dos hepatócitos, os gametas são formados.
Combatida pelo Programa Nacional de Controle da Malária.
Estratégia de prevenção: medidas de proteção individual, pois existe estrutura para o diagnóstico e tratamento da doença.
Na malária por Plasmodium vivax existe uma forma de esquizonte latente, chamada hipnozoítas (ficam adormecidas dentro do fígado).

Tuberculose
Causas da propagação e perpetuação da tuberculose: atendimento deficiente, aglomeração em espaços pequenos no trabalho e casas (doença ligada a pobreza), tempo de tratamento é longo (mínimo de 6 meses), gerando abandono e posterior evolução do bacilo para formas mais resistentes.
A medida de maior impacto epidemiológico no Brasil no controle da tuberculose é o diagnóstico e o tratamento precoce de doentes, possibilitando avaliar os contactantes e diminuirmos a disseminação da doença.
Para evitar o abandono, é preciso efetuar rigoroso controle de comparecimento ao acompanhamento médico, realizar visitas domiciliares para os pacientes faltosos e instituir tratamento supervisionado para pacientes com risco de abandono.
Quando o doente não está bacilífero (escarro negativo) e tem contato com pessoas não íntimas (trabalho), essas pessoas devem ser apenas orientadas para procurarem o médico em caso de aparecimento dos sintomas.
Quando o doente está bacilífero, seus contatos íntimos devem ter seguimento em relação a sintomas respiratórios.
Dar isoniazida a contactantes menores de 15 anos não vacinado com BCG, reatores ao PPD (10mm ou mais) de doente bacilífero, mesmo com RX normal e sem QC. Se o contágio for recente e o PPD for negativo, repete-se em 40 a 60 dias. Sendo positivo, isoniazida, negativo, BCG.
RN contactantes de doente bacilífero, dar isoniazida por 3 meses, e faz o PPD. Se positivo, mantém mais 3 meses. Se negativo, BCG.
A associação com a AIDS impulsiona o crescimento da TB.






Meningites
Meningococcemia: mal estar, febre alta, calafrio, prostração, petéquias, equimoses, evolução fulminante. Pode evoluir para surdez, miocardite, pericardite, paralisia, abscesso cerebral, artrite ou óbito. Tratamento: antibiótico e reposição de líquidos – iniciar após punção lombar. Quimioprofilaxia para os comunicantes.
O isolamento por 24h no início do tratamento com antibiótico de um caso de meningite diagnosticado em hospital é uma medida de prevenção primária, medida que evita a ocorrência de doenças.
A quimioprofilaxia e a vacinação de bloqueio com as vacinas antimeningocócicas AC e C, a vacinação de BCG e contra Haemophilus influenzae tipo b são responsáveis pela diminuição do número de casos.
As meningoencefalites, que necessitam de indicação de quimioprofilaxia para familiares, íntimos, creches, orfanatos, quartéis e escola, são as causadas por: Meningococos e H. influenzae (nesta incluem-se todos os adultos que tem contato com crianças de até 6 anos).
A rifampicina é a droga de escolha para quimioprofilaxia de contato com doença meningocócica. Dá-se por 2 dias para todos os contactantes íntimos familiares e escolares. Caso haja aspiração de secreção ou exposição à secreções orofaríngeas ou entubação, os contatos do hospital também estariam indicados para quimioprofilaxia.
Contatos eventuais não tem indicação de fazer quimioprofilaxia.
Aos contactantes de um caso isolado, não se indica vacina.
Os contatos devem ficar sob vigilância por um período mínimo de 10 dias.
A duração de imunidade conferida pela doença não é conhecida com precisão.
O BCG-ID tem uma eficácia de 80% na prevenção da meningite tuberculosa, diminuindo o risco das formas graves.
A vacina meningocócica possui eficácia maior que 80% na proteção de epidemias para os sorotipos A e C.

Leishmaniose Visceral ou Calazar
Persiste por conta do desmatamento, que faz o mosquito buscar nova fonte de alimentação no cão e no homem.
A organização da rede assistencial visa melhor preparo para diagnóstico e tratamento, gerando maior detecção de casos.

Leishmaniose Tegumentar Americana
Comum em zonas rurais, garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo.
Visa tratar os doentes e fazer o controle vetorial.

Febre Amarela Silvestre
Doença infecciosa febril aguda causada pelo vírus amarílico, um arbovírus do gênero Flavivírus, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti.
Incubação: 3 a 6 dias após a picada do mosquito infectado.
Transmissibilidade: 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 5 dias após.
A vacina anti-amarilica é o melhor meio de prevenção, dura 10 anos.
A infecção dá imunidade permanente.
No Brasil, a febre amarela urbana desapareceu em 1942, mantendo-se apenas a ocorrência dos casos silvestres.
A área de transição se expandiu em 2001, e existe uma área indene de risco potencial.
O reaparecimento da febre amarela tem relação coma baixa cobertura vacinal e a presença do vetor.
Ocorre no norte, Centro Oeste, MA e oeste de MG.
Letalidade de 57%.
Ocorre mais no período de chuvas.
A vigilância visa manter a forma urbana erradicada e sob controle nas áreas silvestres.
Caso suspeito: quadro febril agudo de início súbito, acompanhado de icterícia e manifestações hemorrágicas, independente do estado vacinal, tendo estado o paciente em área de transmissão nos últimos 15 dias.
Confirmação se dá por isolamento do vírus e detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não vacinados.. Outros exames laboratoriais: IgG Elisa, achados histopatológicos compatíveis e detecção do genoma viral.
A vacina é indicada para todas as pessoas a partir de 9 meses de idade que residam em área endêmica ou que vão se deslocar para área de transmissão (deve tomar 7 a 10 dias antes de viajar).
A prevenção visa a eliminação dos criadouros de vetores.

Hepatites virais
Foi implantada a vacinação contra hepatite B em menores de 1 ano e em menores de 15 anos, inicialmente na Amazônia, e posteriormente em todo território nacional.
A Amazônia Ocidental tem a maior incidência de hepatite delta (fulminante).
A hepatite C tem como agente etiológico um vírus RNA. Seu período de incubação é de 15 a 150 dias.
A hepatite B cronifica em 5-10% dos casos, e a C em 80-85%.
A hepatite E causa quadros graves em gestantes.

Esquistossomose mansônica
Comum no Nordeste do país e norte de Minas Gerais.

Leptospirose ou Febre de Weil ou dos Pântanos ou dos Arrozais ou dos Porqueiros
Doença febril de início abrupto, relacionada com precárias condições de infra-estrutura sanitária, roedores, enchentes e chuvas fortes.
Causado pela espiroqueta (bactéria helicoidal), do gênero Leptospira.
O controle dos roedores (principal reservatório) é fundamental, pois sua urina contamina solo, água e alimentos.
Outros reservatórios: caninos, suínos, eqüinos, ovinos e caprinos.
Transmissão: exposição direta à urina infectada. A penetração do microorganismo ocorre através da pele lesada, mucosa e até pele íntegra.
Incubação: 1 a 28 dias.
Profissões de risco: esgotos, garis, lavouras e pecuária.
O objetivo da vigilância é monitorar os casos, determinar distribuição temporal e espacial, para diagnóstico precoce.
Caso suspeito: febre de início súbito, mialgia, cefaléia, prostração, associados a sufusão conjuntival, conjuntivite, náusea, vômito, calafrio, alteração do volume urinário, icterícia, fenômeno hemorrágico, alteração hepática, renal ou vascular. Vem com história de exposição a enchentes, lama, esgoto, fossas, córrego etc.
Diagnóstico laboratorial: isolamento da bactéria a partir do sangue, urina, líquor ou tecidos; reação de macroaglutinação reagente, Elisa-IgM reagente, soroconversão na reação de microaglutinação e himunoistoquímica positiva para leptospirose.
O resultado negativo de qualquer exame colhido antes do 7º dia não descarta leptospirose. Deve ser coletado outro exame após o 7º dia após início dos sintomas.
Não existe vacina para uso humano de leptospirose. Faz-se vacinação dos animais domésticos.
Tratamento: Penicilina G ou Tetraciclina ou Ampicilina ou Doxiciclina.
Prevenção: controle dos roedores, tratamento dos animais domésticos, imunização dos animais, cuidados com a higiene e educação em saúde.

Acidentes por Animais Peçonhentos
O Programa Nacional de Controle de acidentes por Animais Peçonhentos visa diminuir a letalidade dos acidentes ofídicos, aracnídicos e escorpiônicos, através do uso adequado de soroterapia e de diminuir o número de casos através de educação.
Mais comum no Centro-Oeste e Norte, nos meses quentes e chuvosos.
As serpentes (Bothrops, crotálicos, laquéticos e elapídicos) invadem as periferias buscando roedores.
Caso suspeito: queixa de acidente por animal peçonhento.
A confirmação se dá por evidências clínicas de envenenamento; a certeza ocorre quando o animal causador é trazido para o reconhecimento.
Controle: uso de botas de cano alto, perneiras e luvas para evitar picada de cobras e limpeza periódica do peridomicílio para evitar presença de aranhas e escorpiões.

Tracoma
Doença inflamatória crônica ocular, causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que causa uma ceratoconjutivite crônica com cicatrizes na conjuntiva tarsal superior, entrópio e triquíase.
O atrito da pálpebra com a córnea pode ocasionar cegueira.
A doença é de alta prevalência em todas as regiões, a transmissão ocorre de pessoa a pessoa, e está relacionada a baixas condições sócio-econômicas e ambientais.

DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES E REEMERGENTES
Doença emergente: são novas doenças que surgem com importância em saúde pública.
Doença reemergente: são doenças que já existiam, foram controladas e retornaram com força e importância em saúde pública.

Aids
Doença emergente.
Está havendo uma tendência a heterossexualização, feminização, envelhecimento e pauperização do paciente.
Gestante HIV positivo com carga viral indetectável deverá ter via de parto escolhida conforme indicação obstétrica, devendo a paciente receber zidovudina endovenosa e o RN xarope de zidovudina por 6 semanas, sendo o aleitamento materno proibido.
Infecção associada mais comum: tuberculose.
O preservativo feminino previne mais a gravidez do que o HIV, e favorece a erotização do momento.

Cólera
Causada pelo bacilo Gram negativo Vibrio cholerae.
Infecção intestinal aguda reemergente que cursa com diarréia, inúmeras dejeções diárias com fezes aquosas, vômito, dor abdominal, cãibras, desidratação e choque.
Mais comum na região Norte e Nordeste.
Transmitido pela ingestão de água contaminada por fezes ou vômito do doente ou portados. Ou alimentos contaminados pela água, manuseio ou moscas.
Incubação: de horas a 5 dias.
Transmissibilidade: desde a contaminação até 20 dias após a cura.
Caso suspeito: indivíduo proveniente de área com cólera com diarréia aquosa até o décimo dia de sua chegada, ou que teve contato com alguém que esteve nestas áreas.
É combatida pela Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, que objetiva determinar a extensão do problema, levantando os casos de diarréia no local de ocorrência e nas áreas de provável procedência através de busca ativa.
A vigilância visa diminuir a incidência, a letalidade impedir a propagação da doença.
Relacionada à pobreza, a populações assentadas abaixo de pontos de despejos de esgotamento sanitário.
Área de circulação do Vibrio cholerae: é aquela onde já foi isolada o Vibrio cholerae 01 em pelo menos 5 amostras autócnes ou ambientais.
Área de risco para cólera: local onde o conjunto de condições sócio-econômicas e ambientais favorecem a instalação e a rápida disseminação do Vibrio cholerae.
Conduta: reidratação oral.
Laboratório: swab retal ou swab fecal ou fezes em natura para isolamento do Vibrio cholerae.
Tratamento da água com hipoclorito de sódio (1 litro: 2 gotas; 1.000 litros: 2 copinhos de café descartáveis), ebulição por 1-2 minutos.
A vacina é ineficaz.
Tratamento medicamentoso (costuma ser ineficaz): tetraciclina e doxiciclina.

Dengue
Doença reemergente febril aguda causada pelo arbovírus Flavivírus (sorotipos 1, 2, 3 e 4), da família Flaviviridae, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, é a mais importante arbovirose que afeta o homem.
O vírus DEN 3 é o mais agressivo.
O Programa Nacional de Controle da Dengue visa o combate ao vetor, à resposta aos surtos e a informação e participação da população na detecção de casos.
Incubação: 3 a 15 dias.
Transmissibilidade: 1 dia antes do aparecimento da febre até o 6º dia da doença.
A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo. A imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.
Tem padrão sazonal, aumenta no verão e período de chuvas.
O tratamento focal para a eliminação das larvas diminuiu a proliferação de mosquitos e resulta na redução dos índices de infestação predial.
Caso suspeito: doença febril com duração máxima de 7 dias, acompanhada de dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração ou exantema.
Sinais indicativos de dengue hemorrágica: Hemoconcentração (é o primeiro sinal de choque), manifestações hemorrágicas, prova do laço positiva, trombocitopenia (abaixo de 100 mil/mm3), petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas e choque.
Exames laboratoriais: sorologia para dengue. A demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única amostra confirma a doença na fase aguda.
Diante de uma epidemia, deve-se organizar a atenção médica pela Rede Básica, divulgar as unidades de referência para casos graves, capacitar os profissionais no diagnóstico e tratamento adequado, disponibilizar protocolo de atendimento, intensificar combate ao mosquito, realizar atividades de educação e informação e acompanhar indicadores epidemiológicos.

Hantaviroses
Doença emergente viral.
Possui duas formas clínicas, a renal e a cardiopulmonar (ocorre somente no continente americano). Causam febre hemorrágica, choque circulatório.
A infecção humana ocorre pela inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excreções dos reservatórios, que são roedores silvestres.
É comum nas regiões do Sul, em São Paulo, Minas Gerais e Mato Grosso.
Sua letalidade é de 44%.
Profilaxia: proteção de pessoas contra roedores.

Doença de Lyme
É uma zoonose transmitida por carrapatos e causada por uma espiroqueta chamada Borrelia burgdorferi.

Febre Maculosa Brasileira
Causada pela bactéria do gênero Rickettsia (R. rickettsii), transmitida pela picada do carrapato do gênero Ambyiomma, comum em todo Brasil.
Sua letalidade é de 30%.

Encefalopatia Espongiforme Bovina ou Doença da Vaca Louca
Doença neurodegenerativa que afeta o gado doméstico bovino.
Seu agente patogênico é um príon (uma forma especial de proteína).
É transmitida ao homem pelo consumo da carne infectada, causando uma doença do sistema nervoso central progressiva e fatal.